ホテルオークラ東京ベイ専用（平成２４年度～） （№ ） 事務局長 年 課 長 月 係 長 日 課 員 ＪＴ Ｂ ホテルオークラ東京ベイ利用申込書（利用連絡票） 事 業 所 名 ご 連絡先 電話番 号 地 〒 － 自 宅 住 所 〒 － 所 在 （ 印 ○ 利用責任者氏名及印 ） 利用連絡票 送付先 □ 自 宅 □ 事務所 ※必ずご捺印下さい 宿泊施設名 宿泊月日 月 日 月 日 泊数 ホテルオークラ東京ベイ 宿 泊 人 員 大 人 小 人 泊 利 用 者 名 簿（※平成２４年度より被扶養者の方は補助対象外です） 番 号 氏 名 性 別 被保険者 記 号 区 分 年 令 事業主 保 険 証 支給 旅 行 代 金 決定 女・男 可 否 女・男 可 否 女・男 可 否 合計 １. 保険証の記号・番号は必ず記入願います。 ２. 利用責任者氏名及印の欄に必ず捺印して下さい。 ３. 利用者名簿には、補助金対象者の氏名を記入して下さい。 ４．太枠内は記入しないで下さい。 ５. 利用申込書は下記のあて先へご郵送下さい。 名 補助金額 補助金額計 〈健 保 受 付 印〉 ※申込書に記載された個人情報は保養施設運営以外の目的には使用いたしません。 なお、利用連絡のため保養施設に申込者の情報を提供します。 〒169-0072 新宿区大久保 2－12－11 税務会計監査事務所健康保険組合 旅行会社記入欄 旅行会社名 取扱支店名 予約番号 利用補助金請求額
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