防災行政無線個別受信機申込書 平成 住 所 白馬村 年 月 日 城 地区名 氏 名 印 連絡先 防災行政無線戸別受信機を下記のとおり申し込みします。 種 別 数 量 現在の使用状況 (有無を記入) 備 考 戸別受信機 アンテナ (ケーブル付) 受信機 アンテナ 以下は記入不要です。 製造番号 地 区 名 地区別番号 個人 法人 価格 10,000 円(税込み) 価格 20,000 円(税込み) 価格 7,560 円(税込み)
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