防災行政無線戸別受信機申込書

防災行政無線個別受信機申込書
平成
住
所
白馬村
年
月
日
城
地区名
氏
名
印
連絡先
防災行政無線戸別受信機を下記のとおり申し込みします。
種
別
数
量
現在の使用状況
(有無を記入)
備
考
戸別受信機
アンテナ
(ケーブル付)
受信機
アンテナ
以下は記入不要です。
製造番号
地
区
名
地区別番号
個人
法人
価格 10,000 円(税込み)
価格 20,000 円(税込み)
価格 7,560 円(税込み)