寄付申込書・
寄付申込書・Contribution Information
この申込書を Fax、Email、か郵送にて学院までお送りください。
Please complete this form and send by fax, email, or post.
Fax:
Email:
Address:
Phone:
+1 (914) 694-4830
[email protected]
Keio Academy of New York | Office of Accounting and Facility Management
3 College Road | Purchase, NY 10577 | USA
+1 (914) 694-4825
日付 Date: ____________ 寄付者ご芳名 Donor Name: _________________________________________________________
漢字
ローマ字
Kanji
Print
会社名（一般の場合のみ） Company Name: ___________________________________________________________________________
ご住所 Address: ___________________________________________________________________________________________
住所
市町村 City
Street
____________________________________________________________________________________________________________
州･都道府県 State
郵便番号 Zip Code
国
Country
お電話番号 Phone Number: _________________________________________________________________________________
メールアドレス Email Address: ____________________________________________________________________________
生徒氏名, ID 番号（在校生保護者のみ記入）:
Student Name, ID Number
(For parents of current students only):
__________________________________________________________________________
生徒氏名 Student Name
生徒番号 ID Number
ご寄付金額合計 Total Amount of Contribution:
US$ __________________________
送金目的 Purpose: □Annual Giving
□Regular Giving
□25th Anniversary
□Cherry Blossom Reception
□匿名を希望いたします。
I wish to be anonymous on the donors’ list.
上記の金額・目的において慶應義塾ニューヨーク学院（高等部）に寄付いたします。
I would like to contribute the above amount to Keio Academy of New York for the indicated purpose.
ご署名
Donor Signature: ______________________________________
ご寄付の方法 Please choose a method of payment.
□小切手あるいはマネーオーダーの送付 Check or Money Order (Check#_____________________________)
□クレジットカード（オンライン） Credit Card (Online) *VISA & MASTERCARD ONLY
□銀行振り込み（以下の情報をご使用ください） Wire Transfer (Please use the information below)
銀行振り込みに必要な情報 Information for Wire Transfers
受取人 Recipient Name:
受取人住所 Recipient Address:
受取人電話番号 Recipient Phone Number:
振込先口座名義 Recipient Account Name:
振込先口座番号 Recipient Account Number:
振込先銀行名および支店名
振込先銀行名および支店名 Recipient Bank Name:
振込先銀行住所 Recipient Bank Address:
振込先電話番号 Recipient Bank Phone Number:
Swift Code:
ABA Number:
送金目的 Purpose:
上記に選んだ目的をご記入下さい。
Please fill in purpose as noted above.
Keio Academy of New York
3 College Road, Purchase, NY 10577 USA
914-694-4825
Keio Academy of New York
310-701945
The Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ, Ltd.
1251 Avenue of the Americas, New York, NY 10020 USA
212-782-4400
BOTKUS33
026009632
・年次募金 Annual Giving
・通常募金 Regular Giving
・創立 25 周年記念事業 25th Anniversary
・桜の会 Cherry Blossom Reception