保医発0331第１号
平成23年３月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成23年４月１日から新たに保険適用となるので通知する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
222AABZX00066000
22300BZX00087000
販売名
経皮血液ガスシステム ＴＣＭ４シリーズ
イリジウム１９２線源
製品名
製品コード
ＴＣＭ４シリーズ ベースユニット
5700693918808
Ｏ２モジュール
5700699025647
コンビモジュール
5700699027788
ＴＣＭ／ＣｏｍｂｉＭモジュール
5700699031112
ＴＣＭ／ＴＯＳＣＡモジュール
5700699030443
ＳｐＯ２モジュール
5700699028761
Ｅ５２５０センサ
5700699456052
Ｅ５２６０センサ
5700699456557
Ｅ５２８０センサ
5700699453778
Ｅ５４８０センサ
5700699456601
ｔｃセンサ８４
5700699457271
ｔｃセンサ５４
5700699457363
ＴＯＳＣＡセンサ９２
5700693096131
イリジウム１９２線源 Ｖ１タイプ
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
ラジオメーター株式会社
モニタ
株式会社千代田テクノル
組織内照射線源
日本光電工業株式会社
モニタ
イリジウム１９２線源 Ｖ２タイプ
22300BZX00116000
セントラルモニタ ＣＮＳ－６２０１
セントラルモニタ ＣＮＳ－６２０１
22300BZX00129000
カフティーポンプＳ
カフティーポンプＳ
4987350442352
テルモ株式会社
注入ポンプ（Ⅲ）
223AABZX00009000
カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ６１３
カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ６１３
4560141933415
コニカミノルタエムジー株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
223AABZX00021000
電子内視鏡 ＥＩ－５３０Ｂ
ＥＩ－５３０Ｂ
4547410158816
富士フイルム株式会社
内視鏡
223AABZX00022000
電子内視鏡 ＥＲ－５３０Ｔ
ＥＲ－５３０Ｔ
4547410124057
富士フイルム株式会社
内視鏡
223AABZX00023000
ＯＳＴＥＯ ｐｒｏ スマート
ＯＳＴＥＯ ｐｒｏ スマート
4983087009356
伊藤超短波株式会社
超音波骨密度測定装置
223ABBZX00007000
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ 4953170918339
３２－Ｉ
小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ 4953170918346
０４
ボルクス
4580352341007
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
223ACBZX00001000
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００
３２－Ｉ
小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００
０４
ボルクス
株式会社ジャコアンドワールド
ＣＴ撮影装置
223ACBZX00003000
オプティマ ＭＲ４３０ｓ １．５Ｔ
オプティマ ＭＲ４３０ｓ １．５Ｔ
ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社
ＭＲＩ装置
223ACBZX00012000
フィリップス １．５Ｔ 超電導磁気共鳴イメージング装 Ｉｎｇｅｎｉａ １．５Ｔ
置
フィリップス３．０Ｔ 超電導磁気共鳴イメージング装 Ｉｎｇｅｎｉａ ３．０Ｔ
置
フォルダライト ３２ ＵＶＡ ５０Ｈｚ
フォルダライト®Ⅲ
フォルダライト ３２ ＵＶＡ ６０Ｈｚ
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
ロイヤル・メッド株式会社
ＭＲＩ装置
223ABBZX00025000
223ACBZX00013000
223ADBZX00012000
4562124291987
4562124291994
ＭＲＩ装置
光線治療器（Ⅱ）
フォルダライト ３２ ＵＶＡ －１ ５０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＵＶＡ －１ ６０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＮＢ－ＵＶＢ ５０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＮＢ－ＵＶＢ ６０Ｈｚ
223ADBZX00018000
エアウォークライト ＡＷ－Ｌ
エアウォークライト ＡＷ－Ｌ
4538612822872
フクダ電子株式会社
223ADBZX00018000
酸素供給装置（Ⅰ）
酸素供給調節器
223ADBZX00025000
超音波画像診断装置 ＵＦ－７６０ＡＧ
超音波画像診断装置 ＵＦ－７６０ＡＧ
4538612603730
フクダ電子株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
223AGBZX00002000
ユビックスＰｕｍｏＲｉ
ＰＭＲ／ＢＧ
4582343412116
ユビックス株式会社
パルスオキシメータ
ＰＭＲ／ＰＫ
4582343412123
ＰＭＲ／ＷＴ
4582343412130
ＰＭＲ／ＹＬ
4582343412147
デジタル撮影装置
223AGBZX00016000
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ
デジタルラジオグラフィ
キヤノン株式会社
223AGBZX00017000
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ
デジタルラジオグラフィ
キヤノン株式会社
デジタル撮影装置
223AGBZX00018000
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ ＣＯＭＰＡＣ デジタルラジオグラフィ
Ｔ
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ ＣＯＭＰＡＣ デジタルラジオグラフィ
Ｔ
キヤノン株式会社
デジタル撮影装置
キヤノン株式会社
デジタル撮影装置
223AGBZX00019000
1
（別紙）
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
223AGBZX00029000
販売名
テルモパルスオキシメータＡ ファインパルス
製品名
製品コード
パルスオキシメータ
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
日本精密測器株式会社
パルスオキシメータ
223AGBZX00030000
テルモパルスオキシメータＡ ファインパルスＳＰ
パルスオキシメータ
日本精密測器株式会社
パルスオキシメータ
223AIBZX00003000
デジタルラジオグラフィー装置 ＲＥＡＬ－Ｘ
デジタルラジオグラフィー装置 ＲＥＡＬ－Ｘ
4571324665702
アールテック株式会社
デジタル撮影装置
223AIBZX00004000
ダイレクトディジタイザー ＲＥＧＩＵＳ ＳＩＧＭＡ
ダイレクトディジタイザー ＲＥＧＩＵＳ ＭＯＤＥＬ ＳＩＧ
ＭＡ
4560141933149
コニカミノルタエムジー株式会社
デジタル撮影装置
4560141933156
2
（別紙）
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
21200BZZ00404A01
販売名
ウロテラルステントⅡ
製品名
製品コード
別表１のとおり
株式会社グッドテック
21200BZZ00404A01
別表２のとおり
21200BZZ00404A01
ＴＧ２２１１４８
4544043092432
ＴＧ２２１１６０
4544043092449
ＴＧ２２１１７０
4544043092456
ＴＧ２２１１８０
4544043092463
ＴＧ２２１２４８
4544043092470
ＴＧ２２１２６０
4544043092487
ＴＧ２２１２７０
4544043092494
21200BZZ00554000
一般外科キット
保険適用希望者
ＴＧ２２１２８０
4544043092500
ペンローズドレーン ＡＲ
4548453264755
株式会社ホギメディカル
決定機能区分
償還価格
(円)
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型
¥21,900
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
¥27,500
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型
¥8,770
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･
ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型
¥263
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･
ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型
¥923
4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
21200BZZ00554000
プリーツドレーンチューブ
4548453263499
4548453263505
4548453263512
4548453263529
4548453263536
4548453263543
4548453263550
4548453263567
4548453263574
4548453263581
4548453264410
21900BZX00815A01
22100BZX00365A01
レプリケア ライト
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
６６８００８９１
4046963903558
６６８００８９３
4046963903589
６６８００８９４
4046963903619
６６８００８９５
4046963903640
６６８００８９６
4046963903671
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
4987350476319
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\8
三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型
¥3,510
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
4987350476333
4987350476272
4987350476296
22100BZX00365A01
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
4987350476319
4987350476333
4987350476272
4987350476296
22100BZX00365A01
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
4987350476319
4987350476333
4987350476272
3
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
4987350476296
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22100BZX00365A01
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
リニアフューザーＤＩＢ （Ｃ）
三矢メディカル株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
22100BZX00878000
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ベア
別表３のとおり
エム・シー・メディカル株式会社
22100BZX00879000
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー
別表４のとおり
エム・シー・メディカル株式会社
22200BZX00817000
アパセラム－Ｕ５
Ｕ５－００２－ＤＣ－２０３０（４．２０ＭＬ＊１）
4961333186396
ＨＯＹＡ株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体
1mL当たり\16,000
Ｕ５－００３－ＤＣ－２０５０（１０．０ＭＬ＊１）
4961333186402
Ｕ５－００４－ＤＣ－０５０５（０．１２５ＭＬ＊５）
4961333193714
Ｕ５－００４－ＤＣ－１０１０（１．０ＭＬ＊２）
4961333193721
Ｕ５－００４－ＤＣ－３０４０（１２．０ＭＬ＊１）
4961333193738
Ｕ５－００４－ＤＣ－２０８０（１６．０ＭＬ＊１）
4961333193745
Ｕ５－００４－ＢＣ－３０８（０．３１２ＭＬ＊１ＰＣ）
4961333193752
Ｕ５－００４－ＢＣ－３０８（０．３１２ＭＬ＊５ＰＣ）
4961333193769
Ｕ５－０７９－ＢＤ－０３０（０．２２６ＭＬ＊１）
4961333193776
Ｕ５－０７９－ＢＤ－０３１（０．３５３ＭＬ＊１）
4961333193783
¥4,000
¥253,000
¥239,000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
遠心血液ポンプ
4544753010160
泉工医科工業株式会社
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥87,500
22300BZX00062000
ＰＥＰＡダイアライザーＦＤＺ
ＦＤＺ－１２
4987671011466
日機装株式会社
¥1,830
ＦＤＺ－１５
4987671011473
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)
ＦＤＺ－１８
4987671011480
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)
¥1,830
22300BZX00062000
ＦＤＺ－２１
4987671011497
22300BZX00062000
ＦＤＺ－１２
4987671011466
22300BZX00062000
ＦＤＺ－１５
4987671011473
ＦＤＺ－１８
4987671011480
22300BZX00063000
エネルゲン ＩＣＤ
22300BZX00063000
ＦＤＺ－２１
4987671011497
ＥＮＥＲＧＥＮ ＩＣＤ Ｆ１４０
0802526495908
ＥＮＥＲＧＥＮ ＩＣＤ Ｆ１４１
0802526495915
ＥＮＥＲＧＥＮ ＩＣＤ Ｆ１４２
0802526495922
ＥＮＥＲＧＥＮ ＩＣＤ Ｆ１４３
0802526495939
22300BZX00064000
エネルゲン ＣＲＴ－Ｄ
ＥＮＥＲＧＥＮ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１４２
0802526496431
ＥＮＥＲＧＥＮ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１４３
0802526496448
22300BZX00076000
ＰＥＥＫ ＰＲＥＶＡＩＬ ＣＡＧＥ システム
ピーク プリヴェール ５ｍｍｘ１６ｍｍｘ１４ｍｍ
0613994502087
ピーク プリヴェール ６ｍｍｘ１６ｍｍｘ１４ｍｍ
0613994502094
ピーク プリヴェール ７ｍｍｘ１６ｍｍｘ１４ｍｍ
0613994502100
ピーク プリヴェール ８ｍｍｘ１６ｍｍｘ１４ｍｍ
0613994502117
22300BZX00079000
滅菌済ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ
ピーク プリヴェール ９ｍｍｘ１６ｍｍｘ１４ｍｍ
0613994502124
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ７
0613994303745
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ８
0613994303752
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ９
0613994303769
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１０
0613994303738
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１１
0613994303721
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１２
0613994303714
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１３
0613994303707
4
¥1,940
¥1,940
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型)
会社
¥3,100,000
117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型)
¥3,210,000
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器
会社
¥4,190,000
メドトロニックソファモアダネック株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
メドトロニックソファモアダネック株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22300BZX00079000
22300BZX00091000
販売名
滅菌済ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ
ｅ－Ｍｏｔｉｏｎ トータルニーシステム ＰＳ セメント
製品名
製品コード
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１４
0613994303691
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ２５Ｘ１５
0613994303509
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ７
0613994303516
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ８
0613994303523
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ９
0613994303530
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１０
0613994303547
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１１
0613994303554
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１２
0613994303561
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１３
0613994303578
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１４
0613994303585
ＭＩＬＥＳＴＯＮＥ ＰＥＥＫ ３０Ｘ１５
0613994303592
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラルコンポーネント ＰＳ
4038653372713
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
メドトロニックソファモアダネック株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
¥306,000
4038653372720
4038653372737
4038653372744
4038653372751
4038653372768
4038653372775
4038653372782
4038653373048
4038653373055
4038653373062
4038653373079
4038653373086
4038653373093
4038653373109
4038653373116
22300BZX00091000
別表５のとおり
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
22300BZX00091000
別表６のとおり
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥69,500
日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
¥84,300
アボット バスキュラー ジャパン株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
¥25,100
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
22300BZX00093000
トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート
別表７のとおり
22300BZX00096000
ハイトルク プログレス ガイドワイヤー
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ４０ １９０ＣＭ
8717648144080
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ４０ ３００ＣＭ
8717648144097
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ８０ １９０ＣＭ
8717648144103
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ８０ ３００ＣＭ
8717648144110
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ １４０Ｔ １９０ＣＭ
8717648144127
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ １４０Ｔ ３００ＣＭ
8717648144134
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ２００Ｔ １９０ＣＭ
8717648137983
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ ２００Ｔ ３００ＣＭ
8717648137990
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ １２０ １９０ＣＭ
8717648138003
０１４ ＨＴ ＰＲＯＧＲＥＳＳ １２０ ３００ＣＭ
8717648138010
22300BZX00098000
ＣＯＯＫ バスキュラーステント
別表８のとおり
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
別表９のとおり
ハナコメディカル株式会社
22300BZX00100000
５Ｆ－１０ＨＮ２／５－ＪＳ
4543043100758
４Ｆ－１０ＨＮ２／８ｂＣＳ
4543043100765
５Ｆ－１０ＨＮ２／８ｂＣＳ
4543043100772
5
¥67,400
¥223,000
¥81,900
¥111,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22300BZX00100000
販売名
ＥＰシリーズ
22300BZX00100000
22300BZX00101000
22300BZX00115000
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ
オートＩＤカテーテル
製品名
５Ｆ－１０ＨＮ２／８－ＣＳ
製品コード
4543043100789
５Ｆ－１０ＨＮ５／５ｂＣＳ
4543043100819
４Ｆ－１０ＨＮ２／８－ＣＳ
4543043100796
４Ｆ－１０ＨＮ５／５ｂＣＳ
4543043100802
５ＤＲ１０ＳＮ２／２－ＭＵＨ２
4543043099816
５ＤＲ１０ＳＮ５／５－ＭＵＨ２
4543043099823
５ＤＲ１０ＳＮ２／５－ＥＣ
4543043099878
５ＤＲ１０ＳＮ２／２－ＥＣ
4543043099861
５ＤＲ１０ＳＮ２／２－ＭＵ
4543043099830
５ＢＲ１０ＳＮ５／５－ＭＣＭＣ
4543043099960
５ＢＲ１０ＳＮ５／５－ＬＣＬＣ
4543043099977
５ＢＲ１０ＳＮ５／５－ＭＵＭＵ
4543043100000
５ＤＲ１０ＳＮ２／８ｅＥＣ
4543043102455
６ＤＲ２０ＳＮ２／５－ＳＬＣ
4543043100178
６ＤＲ２０ＳＮ２／５－ＥＣ
4543043100130
６ＤＲ２０ＳＮ２／Ｘ－ＥＣ
4543043100147
６ＤＲ２０ＳＮ２／Ｘ－ＳＬＣ
4543043100185
５Ｆ－２０ＳＮ５／５ｇＣＳ
4543043102417
６Ｆ－２０ＳＮ５／５ｇＣＳ
4543043102424
５Ｆ－２０ＨＮ５／５ｇＣＳ
4543043102431
６Ｆ－２０ＨＮ５／５ｇＣＳ
4543043102448
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４０ｍｍ
4580138019687
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４１ｍｍ
4580138019694
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４２ｍｍ
4580138019700
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４３ｍｍ
4580138019717
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４４ｍｍ
4580138019724
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４５ｍｍ
4580138019731
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４６ｍｍ
4580138019748
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４７ｍｍ
4580138019755
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４８ｍｍ
4580138019762
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ４９ｍｍ
4580138019779
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５０ｍｍ
4580138019786
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５１ｍｍ
4580138019793
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５２ｍｍ
4580138019809
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５３ｍｍ
4580138019816
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５４ｍｍ
4580138019823
ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ φ５５ｍｍ
4580138019830
オートＩＤカテーテル
4987482790482
保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥111,000
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥241,000
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ
¥134,000
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥241,000
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用
014 冠動脈造影用ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 圧ｾﾝｻｰ
型
4987482790499
4987482790505
4987482790512
22300BZX00122000
パリテックス コンポジット メッシュ
別表１０のとおり
コヴィディエン ジャパン株式会社
22300BZX00128000
プライムワイヤ プレステージ
８１８５ Prime Wire ＰＲＥＳＴＩＧＥＴＭ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕｉｄ 0845225001148
ｅ Ｗｉｒｅ
８１８５Ｊ Prime Wire ＰＲＥＳＴＩＧＥＴＭ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕ 0845225001155
ｉｄｅ Ｗｉｒｅ
ボルケーノ・ジャパン株式会社
6
1㎠当たり\394
¥171,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
販売名
22300BZX00128000
プライムワイヤ プレステージ
22300BZX00131000
ＫＹＯＣＥＲＡ ＰｅｒＦｉｘ ＨＡステム
22300BZX00134000
Ｓｅｑｕｏｉａ ペディクルスクリューシステム
製品名
製品コード
ＴＭ
８３００ Prime Wire ＰＲＥＳＴＩＧＥ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕｉ 0845225001162
ｄｅ Ｗｉｒｅ
８３００Ｊ Prime Wire ＰＲＥＳＴＩＧＥＴＭ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕ 0845225001179
ｉｄｅ Ｗｉｒｅ
９１０ＰＥＲＦＩＸＨＡ カラード １２．５
4547898169373
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ ９
4547898173851
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １０
4547898173868
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １１
4547898173875
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １２
4547898173882
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １３
4547898173899
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １４
4547898173905
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １５
4547898173912
９１０ ＰＦＸ ＨＡ カラード ＨＯ １６
4547898173929
プレベンドロッド
3700456036406
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ボルケーノ・ジャパン株式会社
014 冠動脈造影用ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 圧ｾﾝｻｰ
型
¥171,000
日本メディカルマテリアル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ア 標準型
¥557,000
ジンマー株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥49,900
3700456036413
3700456036420
3700456036437
3700456036444
3700456036451
3700456036468
3700456036475
3700456036482
3700456036499
3700456036505
3700456036512
3700456036529
3700456036536
3700456036543
ストレートロッド
4547038181708
3700456036390
22300BZX00134000
別表１１のとおり
22300BZX00134000
ＳｐｅｅｄＬｉｎｋⅡ トランスバースコネクター
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
3700456036369
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥112,000
¥71,300
3700456036376
3700456036383
22300BZX00141000
ノボリ
別表１２のとおり
223AABZX00030000
イントロカン セーフティ
イントロカン セーフティ
テルモ株式会社
4046963321710
4046963321727
4046963321734
4046963321758
4046963327057
4046963321765
4046963321772
4046963321871
4046963321888
4046963321895
4046963321918
4046963611439
7
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
¥345,000
¥108
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
223AABZX00030000
販売名
イントロカン セーフティ
製品名
イントロカン セーフティ
製品コード
4046963611460
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
¥108
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ⑤ ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ機能付き
¥420,000
4046963321741
4046963321789
4046963322977
4046963321901
4046963322991
22200BZX00920000
ナビスター
ナビスター
4987482790765
4987482790772
4987482790789
4987482790796
4987482790802
4987482790819
4987482790826
4987482790833
4987482790840
4987482790857
8
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
16000BZZ00787000
販売名
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
16000BZZ00787000
16300BZY01057000
製品名
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
製品コード
4543334179708
保険適用希望者
テルモ株式会社
別表１３のとおり
デピュー人工膝関節
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＭＥＤ １０ｍｍ
4545652280845
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥3,060
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥17,600
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥67,400
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＭＥＤ １２．５ｍ 4545652280852
ｍ
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＭＥＤ １５ｍｍ 4545652280869
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＭＥＤ １７．５ｍ 4545652280876
ｍ
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＳＴＤ M １０ｍｍ 4545652280883
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＳＴＤ M １２．５ 4545652280890
ｍｍ
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＳＴＤ M １５ｍｍ 4545652280906
20200BZZ01393000
セレコンＰＡカテーテル
ＬＣＳユニバーサル ＲＰ インサート ＳＴＤ M １７．５ 4545652280913
ｍｍ
セレコンＰＡカテーテル
4543334180087
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
20500BZZ00926000
トレミキシン
トレミキシン ＰＭＸ－０１Ｒ
4960685150208
東レ株式会社
047 吸着式血液浄化用浄化器(ｴﾝﾄﾞﾄｷｼﾝ除去用)
20800BZY00572000
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
ヘマシールド プラチナ フィネス
4582278150107
マッケ・ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管
用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
20900BZZ00821000
エスワンシース
エスワンシース
4543334180100
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
ＧＣＣ４－Ｊ２Ａ
4544043092661
株式会社グッドテック
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21100BZZ00463000
ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ
ＧＸ７－ＳＬ３５
4544043092616
株式会社グッドテック
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥22,500
ＧＸ７－ＳＬ３５ＳＨ
4544043092623
21200BZY00095000
ミートケ シャントバルブ
フラッシングリザーバーセット 小児用 １４ＭＭＯ．
Ｄ．
脳室カテーテル １８ＣＭ スモールディフレクター付
4041906136017
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥23,400
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧４／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２９ フラッ
シングリザーバータイプ
フラッシングリザーバーセット 小児用 １４ＭＭＯ．
Ｄ．
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧４／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２９ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧４／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２９ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧４／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２９ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧４／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２４ フラッ
シングリザーバータイプ
4041906136048
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥21,600
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式
¥181,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥31,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
¥7,900
¥3,430
¥347,000
1㎠当たり\128
4582278150114
21200BZY00095000
21200BZY00095000
21200BZY00095000
21200BZY00095000
¥4,730
¥3,430
4041906136000
4041906136031
4041906136024
4041906136017
4041906136048
4041906136031
4041906136024
4041906136048
4041906136031
4041906136024
4041906136048
4041906136031
4041906136024
4041906136048
4041906136031
9
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
販売名
21200BZY00095000
ミートケ シャントバルブ
21200BZY00180000
マーチン ヘッドレス・ボーンスクリュー システム
製品名
ペディＧＡＶシャントシステム 開放圧９／２９ フラッ
シングリザーバータイプ
ＨＢＳ ミニ・スクリュー カニュレーテッド
製品コード
保険適用希望者
4041906136024
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4582223770701
日本マーチン株式会社
決定機能区分
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
償還価格
(円)
¥7,900
¥54,700
4582223770718
4582223770725
4582223770732
4582223770749
4582223770756
4582223770763
4582223770770
4582223770787
4582223770794
4582223770800
4582223770817
4582223770824
4582223770831
4582223770848
4582223770855
4582223770862
21200BZZ00253000
アンギオカテーテルⅡ
アンギオカテーテルⅡ
4547327085823
朝日インテック株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21200BZZ00635000
ＱＢワイヤー
ＱＢワイヤー
4543334178657
テルモ株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥17,600
¥3,430
テルモ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥50,300
4543334178664
4543334178671
4543334178695
4543334178701
4543334178718
21200BZZ00644000
プログレート
別表１４のとおり
21200BZZ00644000
別表１５のとおり
21200BZZ00644000
プログレート
4543334178534
¥36,000
¥63,200
4543334178541
4543334178558
4543334178565
4543334178572
4543334178633
4543334178640
21200BZZ00644000
別表１６のとおり
21200BZZ00644000
プログレート
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
4543334177407
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥3,060
¥17,600
4543334177414
4543334177421
4543334177438
4543334177445
4543334177452
4543334177469
4543334177476
21300BZZ00616000
ファンサックⅣ
ファンサックⅣ
4543334180094
10
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥3,430
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00616000
販売名
ファンサックⅣ
製品名
製品コード
ファンサックⅣ
4543334180117
保険適用希望者
決定機能区分
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥3,430
4543334180124
4543334180131
21300BZZ00633000
グッドテックＨＴカテーテル
ＨＴ４－Ｗ１４５ＳＬ
4544043092647
株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥3,430
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ＰＦ６－ＳＬ３５
4544043092630
株式会社グッドテック
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥22,500
ＰＦ６－ＪＲ２０ＳＨ
4544043092678
21500BZZ00370000
ガイディングカテーテルＨＡ
Ｄｉｌａｔｏｒ
4547327085878
朝日インテック株式会社
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,950
4547327085885
4547327085892
21500BZZ00370000
ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＶ
4547327085830
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
¥25,300
4547327085847
4547327085854
4547327085861
21600BZY00276000
エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム
ヘッドコンポーネント スタンダード １８ＭＭ
4580138019939
ヘッドコンポーネント ＋２ １８ＭＭ
4580138019946
21600BZY00630000
21600BZZ00054000
066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料
¥214,000
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
¥306,000
4545652280920
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
¥44,700
4547327085922
朝日インテック株式会社
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥50,300
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ １８ＭＭ
4580138020058
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２０ＭＭ
4580138020065
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２２ＭＭ
4580138020072
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２４ＭＭ
4580138020089
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２６ＭＭ
4580138020096
ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２８ＭＭ
4580138020102
ヘッドコンポーネント ＋４ １８ＭＭ
4580138019953
ステムコンポーネント スタンダード ４．５ＭＭ
4580138019960
ステムコンポーネント ＋２ ４．５ＭＭ
4580138019977
ステムコンポーネント ＋２ ５．５ＭＭ
4580138019984
ステムコンポーネント ＋２ ６．５ＭＭ
4580138019991
ステムコンポーネント ＋２ ７．５ＭＭ
4580138020010
ステムコンポーネント ＋２ ８．５ＭＭ
4580138020027
ステムコンポーネント ＋２ ９．５ＭＭ
4580138020034
ステムコンポーネント ＋４ ４．５ＭＭ
21600BZY00489000
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
4580138020041
ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント（セメント固 ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント（セメント固
定用）
定用） ＳＴＤ Ｍ 右
ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント（セメント固
定用） ＳＴＤ Ｍ 左
ＬＣＳ コンプリート パテラ
ＬＣＳ ＣＯＭＰＬＥＴＥ ＡＬＬ ＰＯＬＹ ＰＡＴＥＬＬＡ ＳＴＤ
Ｍ
ＰＴＣＡガイディングカテーテル４
ＡＸＥＳＳ
4545652280821
4545652280838
¥22,500
4547327085939
4547327085946
4547327085953
4547327085960
21600BZZ00598000
21600BZZ00598000
キャリー
別表１７のとおり
キャリー
株式会社ユー・ティー・エム
4562150373046
4562150373053
4562150373060
4562150373077
4562150373084
11
¥36,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598000
販売名
キャリー
製品名
キャリー
製品コード
4562150373091
保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム
決定機能区分
償還価格
(円)
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥36,000
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥63,200
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥63,200
4562150373107
4562150373114
4562150373121
4562150373138
21600BZZ00598000
キャリー
4562150373145
4562150373152
4562150373169
4562150373176
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4562150390593
株式会社ユー・ティー・エム
4562150390609
4562150390616
4562150390623
4562150390630
4562150390647
4562150390654
4562150390661
4562150390678
4562150390685
4562150390692
4562150390708
21600BZZ00598A01
21700BZZ00145A01
別表１８のとおり
ＰＴＡバルーンカテーテル
ＰＴＡバルーンカテーテル ＴＲＹＴＯＰ
4582105810099
フィルメック株式会社
¥108,000
4582105810105
4582105810112
4582105810129
4582105810136
4582105810143
4582105810150
4582105810167
4582105810174
4582105810181
4582105810198
4582105810204
21700BZZ00468000
キャリー
キャリー
4562150382994
株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥3,060
4562150383007
4562150383014
4562150383021
4562150383038
4562150383045
21700BZZ00468000
別表１９のとおり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
21800BZZ10007000
エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ
ＮＥＵＲＯＵＴＥ１０１２
4582233921001
株式会社エフエムディ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
21900BZX01133000
リノックス Ｓ
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ Ｓ ６５
4035479112974
バイオトロニックジャパン株式会社
118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 埋込型除
細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ Ｓ ７５
4035479112981
12
¥17,600
¥17,600
¥975,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
21900BZX01134000
リノックス Ｔ
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ Ｔ ６５
4035479112998
バイオトロニックジャパン株式会社
21900BZZ00018000
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル
4580137872351
株式会社東海メディカルプロダクツ
22000BZX00735000
ｐｒｏＧＡＶ シャントシステム
ＰＲＯＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム 4041906136055
決定機能区分
償還価格
(円)
118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 埋込型除
細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (2) 一般用末
梢循環温存型
¥975,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥23,400
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥21,600
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式
¥181,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥31,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
¥7,900
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊
機能
¥67,600
¥205,000
4580137872382
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4041906136062
22000BZX00735000
ｐｒｏＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム
4041906136055
22000BZX00735000
ｐｒｏＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム
4041906136055
22000BZX00735000
ＰＲＯＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム 4041906136055
22000BZX00735000
ｐｒｏＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム
4041906136055
22000BZX00735000
ｐｒｏＧＡＶ フラッシングリザーバーシャントシステム
4041906136055
4041906136062
4041906136062
4041906136062
4041906136062
4041906136062
22100BZX00552000
22100BZX00750000
®
ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｘｍシステム
アイソフレックス Ｏｐｔｉｍ
®
ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｘｍステム サイズ０
4571145039690
®
ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｘｍステム サイズ１
4571145039706
ＰＲＯＦＥＭＵＲ®Ｘｍステム サイズ２
4571145039713
ＰＲＯＦＥＭＵＲ®Ｘｍステム サイズ３
4571145039720
ＰＲＯＦＥＭＵＲ®Ｘｍステム サイズ４
アイソフレックス Ｏｐｔｉｍ
4571145039737
5414734502337
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)
¥398,000
セント・ジュード・メディカル株式会社
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥155,000
株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
¥138,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥87,500
5414734502344
5414734502351
5414734502313
5414734502320
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494073443
4987494061877
4987494076796
4987494077007
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494073443
4987494061877
4987494076796
4987494077007
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494073443
4987494077007
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494076796
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥33,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494073443
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥37,700
4987494061877
4987494076796
4987494077007
13
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494075461
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥19,700
4987494073443
4987494061877
4987494076796
4987494077007
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494073443
4987494061877
4987494077007
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494073443
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,960
4987494076796
4987494077007
221ADBZX00071000
シリコーンバルーンカテーテル
シリコーンフォーリーセット
4544050089746
富士システムズ株式会社
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
¥672
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥672
4544050089753
4544050089760
4544050089777
4544050089784
4544050089791
4544050089807
4544050089814
オールシリコーンバルーンカテーテル ２ＷＡＹフォー 4544050089937
リー型
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
221ADBZX00071000
シリコーンフォーリーセット
4544050089746
4544050089753
4544050089760
4544050089777
4544050089784
4544050089791
4544050089807
4544050089814
オールシリコーンバルーンカテーテル ２ＷＡＹフォー 4544050089937
リー型
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22200BZX00608000
ナカシマ鎖骨固定システム
鎖骨遠位端ロッキングプレート
4547081074811
14
ナカシマメディカル株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥89,200
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22200BZX00608000
販売名
ナカシマ鎖骨固定システム
製品名
製品コード
鎖骨遠位端ロッキングプレート
4547081074828
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ナカシマメディカル株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥89,200
クリエートメディック株式会社
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重
管
¥4,710
マッケ・ジャパン株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥37,700
日本ライフライン株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥17,600
4547081074798
4547081074804
222AABZX00094000
クリニー トラキオストミーチューブ
クリニー トラキオストミーチューブ
4542187172409
222AIBZX00045000
ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用
ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用
4037691731988
22300BZX00034000
ガイドワイヤＰＬＣ
ガイドワイヤＰＬＣ
4545985000684
4542187172416
4037691731971
4545985000691
15
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22200BZX00668000
販売名
バード アジェント Ｉ．Ｃ．
製品名
バード アジェント Ｉ．Ｃ．
製品コード
4987664096784
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコン
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能
なし ｲ 特殊処理型
¥2,640
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑨ ｽｸﾘｭｰ併用用
1mL当たり\16,000
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑧ 椎体骨創部閉鎖用
1mL当たり\16,000
4987664096791
4987664096807
4987664096814
4987664096821
4987664096838
4987664096845
22200BZX00814000
22200BZX00815000
アパセラム－ＦＸ
アパセラム－Ｕ１
ＨＡ スティック Ｒ－３２０ ２ｐｃ
4961333182473
ＨＡ スティック Ｒ－４２０ ２ｐｃ
4961333182480
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０１０－０７１５
4961333186310
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０１１－０９１５
4961333186327
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０２１－０６１５
4961333186334
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０２７－０６２０
4961333186341
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０２８－０７２０
4961333186358
Ｕ１－０７９－ＰＡ－０２９－０９２０
4961333186365
Ｕ１－０７９－ＰＢ－００２－１０２２
4961333186372
Ｕ１－０７９－ＰＢ－００５－１０２７
4961333186389
22200BZX00822000
アンセム ＲＦ
アンセム ＲＦ
4544881147950
セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型)
¥1,600,000
22200BZX00823000
アンセム
アンセム
5414734503624
セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型)
¥1,600,000
22200BZX00888000
カーペンターエドワーズ牛心のう膜僧帽弁プラスＴＦ カーペンターエドワーズ牛心のう膜僧帽弁プラスＴＦ 7612989032809
Ｘ
Ｘ
7612989032816
エドワーズライフサイエンス株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ)
¥970,000
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｲ 特殊型
¥613,000
ジンマー株式会社
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換
¥268,400
用材料(Ⅰ) ｲ 特殊型 及び 058 人工膝関節用材料
(4) インサート(Ⅰ)
166 外科用接着用材料
1ｇ当たり\13,300
7612989032823
7612989032830
7612989032847
22200BZX00893000
トラベキュラーメタル プライマリー ヒップ プロステー トラベキュラーメタル プライマリー ヒップ プロステー 4547038174984
シス
シス（ＳＴＤ）
4547038174991
4547038175004
4547038175011
4547038175028
4547038175035
4547038175042
4547038175059
4547038175066
4547038175073
トラベキュラーメタル プライマリー ヒップ プロステー 4547038175080
シス（ＥＸＴ）
4547038175097
4547038175103
4547038175110
4547038175127
4547038175134
4547038175141
4547038175158
22200BZX00895000
トラベキュラーメタル モノブロック
別表２０のとおり
22200BZY00003000
バイオグルー外科用接着剤
バイオグルー ２ｍＬ
4560136091021
16
センチュリーメディカル株式会社
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22200BZY00003000
販売名
バイオグルー外科用接着剤
製品名
製品コード
保険適用希望者
バイオグルー ５ｍＬ
4560136091038
センチュリーメディカル株式会社
バイオグルー １０ｍＬ
4560136091014
決定機能区分
166 外科用接着用材料
償還価格
(円)
1ｇ当たり\13,300
新たな保険適用　区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月１日
薬事法承認番号
販売名
製品名
22200BZX00821000
ＰＴＥＧキット
別表２１のとおり
22200BZX00939000
植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ
植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ
製品コード
4562272470012
保険適用希望者
決定機能区分
秋田住友ベーク株式会社
167 交換用経皮経食道胃管ｶﾃｰﾃﾙ
株式会社サンメディカル技術研究所
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ②
水循環型
償還価格
(円)
¥16,500
¥18,100,000
4562272470029
4562272470043
4562272470081
4562272470098
4562272470142
4562272470128
4562272470135
4562272470180
4562272470197
4562272470777
4562272470760
4562272470791
4562272470203
4562272470210
4562272470234
4562272470241
22200BZX00939000
22200BZX00940000
クールシールユニット
ＤｕｒａＨｅａｒｔ 左心補助人工心臓システム
薬事法承認番号
22200BZX00821000
別表２２のとおり
販売名
ＰＴＥＧキット
4562272470067
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (4) 水循環回路ｾｯﾄ
テルモ株式会社
製品名
製品コード
別表２３のとおり
保険適用希望者
秋田住友ベーク株式会社
17
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ①
磁気浮上型
¥1,050,000
¥18,100,000
２．歯科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
222AFBZX00130000
販売名
モーションビジトレーナー Ｖ－１
製品名
ＭＶＴ－Ｖ１
製品コード
4560289924047
保険適用希望者
株式会社フジタ医科器械
特定診療報酬算定医療機器の区分
下顎運動路描記装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
222AGBZX00151000
販売名
ＰＳピックス
製品名
ＰＳピックス
製品コード
4548188129343
4548188129350
4548188129404
18
保険適用希望者
白水貿易株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
21500BZY00463000
販売名
ベータ チタニウム ワイヤー
製品名
ベータチタニウムワイヤー
製品コード
4560231671562
保険適用希望者
株式会社バイオデント
決定機能区分
018 矯正用線(特殊丸型)
償還価格
(円)
1本\370
4560231671586
4560231671593
4560231671616
4560231671623
4560231671647
4560231671937
4560231671944
21500BZY00463000
222AFBZX00153000
別表２４のとおり
クリオデュール
222AFBZX00153000
223ACBZX00011000
ＣＮ-ステンレスバー線
223ACBZX00011A01
223AKBZX00006000
睦化学工業株式会社
別表２６のとおり
ステンレスバー
223ACBZX00011000
223ACBZX00011A01
019 矯正用線(特殊角型)
別表２５のとおり
リライエックス ユニセム ２ オートミックス
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大
4560230201302
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小
4560230201326
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大
4560230201340
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小
4560230201364
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大
4560230201302
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小
4560230201326
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大
4560230201340
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小
4560230201364
ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 大
4560230201319
ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 小
4560230201333
ＣＮ－ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 大
4560230201357
ＣＮ－ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 小
4560230201371
ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 大
4560230201319
ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 小
4560230201333
ＣＮ－ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 大
4560230201357
ＣＮ－ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 小
4560230201371
リライエックス ユニセム ２ オートミックス
4987580180659
4987580180673
4987580180666
4987580180642
4987580180710
4987580180703
4987580180734
4987580180741
4987580180680
19
ハイデンタル・ジャパン株式会社
ハイデンタル・ジャパン株式会社
スリーエム ヘルスケア株式会社
1本\432
035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用
6本1組\593
036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用
8本1組\773
024 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用(ＪＩＳ適合品)
1㎝\10
027 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用(ＪＩＳ適合品)
1㎝\10
024 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用(ＪＩＳ適合品)
1㎝\10
027 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用(ＪＩＳ適合品)
1㎝\10
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液)
1g\441
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
20800BZZ00088000
販売名
ソリデックス
製品名
ソリデックス
Ａ１
ソリデックス
Ａ２
ソリデックス
Ａ３
ソリデックス
Ａ３．５
ソリデックス
Ａ４
ソリデックス
Ｂ２
ソリデックス
Ｂ３
ソリデックス
Ｃ２
ソリデックス
Ｃ３
ソリデックス
Ｄ３
ソリデックス
製品コード
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128768
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社松風
040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ
1g\694
ＨＯＹＡ株式会社
001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型 1mL当たり\19,500
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128775
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128782
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128799
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128805
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128812
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128829
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128836
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128843
４Ｇ（２．６ＭＬ） オペークデンティン ＯＤ 4548162128850
オペークデンティン セット８色
4548162128751
21300BZZ00274000
バイオペックス－Ｒ
アドバンス タイプＳ １ｍＬ×５
219AFBZX00020000
シグナス
別表２７のとおり
4961333186792
睦化学工業株式会社
032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(ＪＩＳ適合品)
8本1組\269
219AFBZX00021000
シグナデュール
別表２８のとおり
睦化学工業株式会社
036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用
8本1組\773
220AIBZI00004000
アメロジェンプラス
アメロジェンプラス リフィル Ａ１
4571300020426
ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社
049 歯科充填用材料 Ⅰ
1g\704
アメロジェンプラス リフィル Ａ２
4571300020433
アメロジェンプラス リフィル Ａ３
4571300020440
ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社
017 矯正用線(角型)
アメロジェンプラス リフィル Ａ３．５
4571300026589
アメロジェンプラス リフィル Ａ４
4571300020457
アメロジェンプラス リフィル Ａ５
4571300020464
アメロジェンプラス リフィル Ｂ１
4571300020471
アメロジェンプラス リフィル Ｃ２
4571300020488
アメロジェンプラス リフィル ＯＷ （オペークホワイト） 4571300020495
アメロジェンプラス リフィル ＥＷ （エナメルホワイト） 4571300020501
アメロジェンプラス リフィル ＥＮ （エナメルニュートラ 4571300020518
ル）
アメロジェンプラス リフィル ＥＧ （エナメルグレー） 4571300020525
222AKBZX00146000
ビアワイヤー ステンレススチール
アメロジェンプラス リフィル ＴＷ （トランスルーセント
ホワイト）
アメロジェンプラス リフィル ＴＧ （トランスルーセント
グレー）
アメロジェンプラス リフィル ＴＯ （トランスルーセント
オレンジ）
ビアワイヤー ステンレススチール テーパード ．０１
７ ｘ．０１７ 上顎
4571300020532
4571300020549
4571300020556
4571300026572
20
1本\261
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号
22200BZX00668000
販売名
バード アジェント Ｉ．Ｃ．
製品名
バード アジェント Ｉ．Ｃ．
製品コード
4987664096784
4987664096791
4987664096807
4987664096814
4987664096821
4987664096838
4987664096845
21
保険適用希望者
株式会社メディコン
決定機能区分
015 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能
なし ｲ 特殊処理型
償還価格
(円)
¥2,640
別表１
別表２
製品名
ＴＧ１２１４８２０
製品コード
4544043091824
別表３
製品名
製品コード
ＴＧ１１１４８２０
4544043091183
製品名
胆管ベア（φ８ｍｍ×４ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
製品コード
4580141683516
ＴＧ１２１６０２０
4544043091909
ＴＧ１１１６０２０
4544043091268
胆管ベア（φ８ｍｍ×５ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683523
ＴＧ１２１７０２０
4544043091985
ＴＧ１１１７０２０
4544043091343
胆管ベア（φ８ｍｍ×６ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683530
ＴＧ１２１８０２０
4544043092067
ＴＧ１１１８０２０
4544043091428
胆管ベア（φ８ｍｍ×７ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683547
ＴＧ１２２４８２０
4544043092142
ＴＧ１１２４８２０
4544043091503
胆管ベア（φ８ｍｍ×８ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683554
4580141683561
ＴＧ１２２６０２０
4544043092227
ＴＧ１１２６０２０
4544043091589
胆管ベア（φ８ｍｍ×９ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
ＴＧ１２２７０２０
4544043092296
ＴＧ１１２７０２０
4544043091664
胆管ベア（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683578
ＴＧ１２２８０２０
4544043092371
ＴＧ１１２８０２０
4544043091749
胆管ベア（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683585
ＴＧ１２１４８２２
4544043091831
ＴＧ１１１４８２２
4544043091190
胆管ベア（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683592
ＴＧ１２１６０２２
4544043091916
ＴＧ１１１６０２２
4544043091275
胆管ベア（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683608
ＴＧ１２１７０２２
4544043091992
ＴＧ１１１７０２２
4544043091350
胆管ベア（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683615
ＴＧ１２１８０２２
4544043092074
ＴＧ１１１８０２２
4544043091435
胆管ベア（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683622
ＴＧ１２２４８２２
4544043092159
ＴＧ１１２４８２２
4544043091510
胆管ベア（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683639
ＴＧ１２２６０２２
4544043092517
ＴＧ１１２６０２２
4544043091596
胆管ベア（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／鏡７Ｆｒ×１８０ｃｍ）
ＴＧ１２２７０２２
4544043092302
ＴＧ１１２７０２２
4544043091671
胆管ベア（φ８ｍｍ×４ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683653
ＴＧ１２２８０２２
4544043092388
ＴＧ１１２８０２２
4544043091756
胆管ベア（φ８ｍｍ×５ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683660
4580141683646
ＴＧ１２１４８２４
4544043091848
ＴＧ１１１４８２４
4544043091206
胆管ベア（φ８ｍｍ×６ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683677
ＴＧ１２１６０２４
4544043091923
ＴＧ１１１６０２４
4544043091282
胆管ベア（φ８ｍｍ×７ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683684
ＴＧ１２１７０２４
4544043092005
ＴＧ１１１７０２４
4544043091367
胆管ベア（φ８ｍｍ×８ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683691
ＴＧ１２１８０２４
4544043092081
ＴＧ１１１８０２４
4544043091442
胆管ベア（φ８ｍｍ×９ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683707
ＴＧ１２２４８２４
4544043092166
ＴＧ１１２４８２４
4544043091527
胆管ベア（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683714
ＴＧ１２２６０２４
4544043092234
ＴＧ１１２６０２４
4544043091602
胆管ベア（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683721
ＴＧ１２２７０２４
4544043092319
ＴＧ１１２７０２４
4544043091688
胆管ベア（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683738
ＴＧ１２２８０２４
4544043092395
ＴＧ１１２８０２４
4544043091763
胆管ベア（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683745
ＴＧ１２１４８２６
4544043091855
ＴＧ１１１４８２６
4544043091213
胆管ベア（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683752
ＴＧ１２１６０２６
4544043091930
ＴＧ１１１６０２６
4544043091299
胆管ベア（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141683769
4580141683776
ＴＧ１２１７０２６
4544043092012
ＴＧ１１１７０２６
4544043091374
胆管ベア（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ）
ＴＧ１２１８０２６
4544043092098
ＴＧ１１１８０２６
4544043091459
胆管ベア（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／皮７Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141683783
ＴＧ１２２４８２６
4544043092173
ＴＧ１１２４８２６
4544043091534
ＴＧ１２２６０２６
4544043092241
ＴＧ１１２６０２６
4544043091619
ＴＧ１２２７０２６
4544043092326
ＴＧ１１２７０２６
4544043091695
ＴＧ１２２８０２６
4544043092401
ＴＧ１１２８０２６
4544043091770
ＴＧ１２１４８２８
4544043091862
ＴＧ１１１４８２８
4544043091220
ＴＧ１２１６０２８
4544043091947
ＴＧ１１１６０２８
4544043091305
ＴＧ１２１７０２８
4544043092029
ＴＧ１１１７０２８
4544043091381
ＴＧ１２１８０２８
4544043092104
ＴＧ１１１８０２８
4544043091466
ＴＧ１２２４８２８
4544043092180
ＴＧ１１２４８２８
4544043091541
ＴＧ１２２６０２８
4544043092258
ＴＧ１１２６０２８
4544043091626
ＴＧ１２２７０２８
4544043092333
ＴＧ１１２７０２８
4544043091701
ＴＧ１２２８０２８
4544043092418
ＴＧ１１２８０２８
4544043091787
ＴＧ１２１４８３０
4544043091879
4544043091954
4544043092036
4544043092111
4544043092197
4544043092265
4544043092340
4544043092425
4544043091800
4544043091886
4544043091961
4544043092043
4544043092128
4544043092203
4544043092272
4544043092357
4544043091817
4544043091893
4544043091978
4544043092050
4544043092135
4544043092210
4544043092289
4544043092364
ＴＧ１１１４８３０
4544043091237
ＴＧ１１１６０３０
4544043091312
ＴＧ１２１６０３０
ＴＧ１２１７０３０
ＴＧ１２１８０３０
ＴＧ１２２４８３０
ＴＧ１２２６０３０
ＴＧ１２２７０３０
ＴＧ１２２８０３０
ＴＧ１２１４８００
ＴＧ１２１６０００
ＴＧ１２１７０００
ＴＧ１２１８０００
ＴＧ１２２４８００
ＴＧ１２２６０００
ＴＧ１２２７０００
ＴＧ１２２８０００
ＴＧ１２１４８０１
ＴＧ１２１６００１
ＴＧ１２１７００１
ＴＧ１２１８００１
ＴＧ１２２４８０１
ＴＧ１２２６００１
ＴＧ１２２７００１
ＴＧ１２２８００１
ＴＧ１１１７０３０
4544043091398
ＴＧ１１１８０３０
4544043091473
ＴＧ１１２４８３０
4544043091558
ＴＧ１１２６０３０
4544043091633
ＴＧ１１２７０３０
4544043091718
ＴＧ１１２８０３０
4544043091794
ＴＧ１１１４８００
4544043091169
ＴＧ１１１６０００
4544043091244
ＴＧ１１１７０００
4544043091329
ＴＧ１１１８０００
4544043091404
ＴＧ１１２４８００
4544043091480
ＴＧ１１２６０００
4544043091565
ＴＧ１１２７０００
4544043091640
ＴＧ１１２８０００
4544043091725
ＴＧ１１１４８０１
4544043091176
ＴＧ１１１６００１
4544043091251
ＴＧ１１１７００１
4544043091336
ＴＧ１１１８００１
4544043091411
ＴＧ１１２４８０１
4544043091497
ＴＧ１１２６００１
4544043091572
ＴＧ１１２７００１
4544043091657
ＴＧ１１２８００１
4544043091732
22
別表４
別表５
製品名
製品コード
製品名
製品コード
胆管カバー（φ８ｍｍ×４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682397 胆管カバー（φ８ｍｍ×８ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
胆管カバー（φ８ｍｍ×５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682403 胆管カバー（φ８ｍｍ×９ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683271
製品名
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＰＳ インサート
製品コード
製品コード
4038653373369 4038653374328
4580141683288
4038653373376 4038653374342
胆管カバー（φ８ｍｍ×６ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682410 胆管カバー（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683295
胆管カバー（φ８ｍｍ×７ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682427 胆管カバー（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683301
4038653373383 4038653374359
胆管カバー（φ８ｍｍ×８ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682434 胆管カバー（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683318
胆管カバー（φ８ｍｍ×９ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682441 胆管カバー（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683325
4038653373406 4038653374373
胆管カバー（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682458 胆管カバー（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683332
4580141682465 胆管カバー（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683349
4580141682472 胆管カバー（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683356
4038653373420 4038653374397
4580141682489 胆管カバー（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683363
4580141682496 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×４ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683370
4580141682502 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×５ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683387
4038653373451 4038653374427
4580141682519 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×６ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683394
胆管カバー（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682526 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×７ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683400
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682533 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×８ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683417
4038653373482 4038653374458
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682540 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×９ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683424
4580141682557 胆管ラッソ（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683431
4580141682564 胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683448
4038653373512 4038653374489
4580141682571 胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682588 胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683455
4038653373543 4038653374540
4580141683462
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683479
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683486
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683493
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８Ｆ×１８０ｃｍ） 4580141683509
4038653373550 4038653374557
胆管カバー（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管カバー（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管カバー（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管カバー（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管カバー（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管カバー（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×６ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×７ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×８ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×９ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682595
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682601
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682618
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682625
4038653373390 4038653374366
4038653373413 4038653374380
4038653373437 4038653374403
4038653373444 4038653374410
4038653373468 4038653374434
4038653373475 4038653374441
4038653373499 4038653374465
4038653373505 4038653374472
4038653373529 4038653374526
4038653373536 4038653374533
4038653373567 4038653374564
4038653373574 4038653374601
4038653373581 4038653374618
4038653373598 4038653374625
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682632
4038653373604 4038653374632
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682649
4038653373611 4038653374649
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682656
4038653373628
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682663
4038653373635
胆管カバー（φ８ｍｍ×４ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682670
4038653373642
胆管カバー（φ８ｍｍ×５ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682687
4038653373659
胆管カバー（φ８ｍｍ×６ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682694
4038653373666
胆管カバー（φ８ｍｍ×７ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682700
4038653373673
胆管カバー（φ８ｍｍ×８ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682717
4038653373697
胆管カバー（φ８ｍｍ×９ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682724
4038653373703
胆管カバー（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682731
4038653373710
胆管カバー（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682748
4038653373727
胆管カバー（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682755
4038653373734
胆管カバー（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682762
4038653373741
胆管カバー（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682779
4038653373758
胆管カバー（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682786
4038653373765
胆管カバー（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682793
4038653373772
胆管カバー（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682809
4038653373789
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×４ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682816
4038653373796
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×５ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682823
4038653373802
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×６ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682830
4038653373819
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×７ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682847
4038653373826
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×８ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682854
4038653373833
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×９ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682861
4038653373871
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682878
4038653373888
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682885
4038653373895
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682892
4038653373901
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682908
4038653373918
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682915
4038653373956
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682922
4038653373963
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ） 4580141682939
4038653373970
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／皮８Ｆｒ×６０ｃｍ）
4580141682946
4038653373987
胆管カバー（φ８ｍｍ×４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682953
4038653373994
胆管カバー（φ８ｍｍ×５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682960
4038653374014
胆管カバー（φ８ｍｍ×６ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682977
4038653374021
胆管カバー（φ８ｍｍ×７ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682984
4038653374038
胆管カバー（φ８ｍｍ×８ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141682991
4038653374045
胆管カバー（φ８ｍｍ×９ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683004
4038653374052
胆管カバー（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683011
4038653374069
胆管カバー（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683028
4038653374076
胆管カバー（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683035
4038653374083
胆管カバー（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683042
4038653374090
胆管カバー（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683059
4038653374106
胆管カバー（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683066
4038653374113
胆管カバー（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683073
4038653374120
胆管カバー（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683080
4038653374137
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683097
4038653374144
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683103
4038653374151
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×６ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683110
4038653374168
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×７ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683127
4038653374175
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×８ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683134
4038653374182
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×９ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683141
4038653374199
胆管ラッソ（φ８ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683158
4038653374205
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683165
4038653374212
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683172
4038653374229
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×６ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683189
4038653374236
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×７ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683196
4038653374243
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×８ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683202
4038653374250
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×９ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683219
4038653374267
胆管ラッソ（φ１０ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4580141683226
4038653374274
胆管カバー（φ８ｍｍ×４ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683233
4038653374281
胆管カバー（φ８ｍｍ×５ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683240
4038653374298
胆管カバー（φ８ｍｍ×６ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683257
4038653374304
胆管カバー（φ８ｍｍ×７ｃｍ／鏡８Ｆｒ×１８０ｃｍ）
4580141683264
4038653374311
23
別表６
別表７
製品名
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラル ステム
製品コード
4038653458585
別表８
製品名
製品コード
トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート
4546540527998
製品名
Ｚｉｌｖｅｒ バスキュラーステント
製品コード
製品コード
0827002437944 0827002438323
4038653458608
4546540528001
0827002437951 0827002438330
4038653458622
4546540528018
0827002437968 0827002438347
4038653458578
4546540528025
0827002437975 0827002438354
4038653458592
4546540528032
0827002437982 0827002438361
4038653458615
4546540528049
0827002437999 0827002438378
4038653398140
4546540528056
0827002438002 0827002438385
4038653398157
4546540528063
0827002438019 0827002438392
4038653418602
4546540528070
0827002438026 0827002438408
4038653460465
4546540528087
0827002438033 0827002438415
4038653418589
4546540528094
0827002438040 0827002438422
4038653418596
4546540528100
0827002438057 0827002438439
ステム用ナット
4038653398188
4546540528117
0827002438064
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラルブロック ディスタル
4038653429554
4546540528124
0827002438071
4038653429561
4546540528131
0827002438088
4038653429585
4546540528148
0827002438095
4038653429615
4546540528155
0827002438101
4038653429653
4546540528162
0827002438118
4038653429684
4546540528179
0827002438125
4038653429691
4546540528186
0827002438132
4038653429776
4546540528193
0827002438149
4038653429806
4546540528209
0827002438156
4038653429820
4546540528216
0827002438163
4038653429844
4546540528223
0827002438170
4038653429851
4546540663160
0827002438187
4038653429868
4546540528230
0827002437692
4038653429882
4546540528247
0827002437708
4046963130664
4546540528254
0827002437715
4046963130671
4546540528261
0827002437722
4046963130688
4546540528278
0827002437739
4046963130695
4546540528285
0827002437746
4046963130701
4546540528292
0827002437753
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラルブロック ポステリア－ディスタル 4038653429943
4546540528308
0827002437760
4038653429950
4546540528315
0827002437777
4038653429967
4546540528322
0827002437784
4038653429974
4546540528339
0827002437791
4038653429981
4546540527981
0827002437807
4038653429998
4546540528346
0827002437814
4038653430031
4546540528353
0827002437821
4038653430109
4546540528360
0827002437838
4038653430116
4546540528377
0827002437845
4038653430161
4546540528384
0827002437852
4038653430239
4546540528391
0827002437869
4038653430277
4546540528407
0827002437876
4038653430314
4546540528414
0827002437883
4038653430369
4546540528421
0827002437890
4046963130718
4546540528438
0827002437906
4046963130725
4546540528445
0827002437913
4046963130732
4546540528452
0827002437920
4046963130749
4546540528469
0827002437937
4046963130756
4546540528476
0827002438446
4038653430437
4546540528483
0827002438453
4038653430475
4546540528490
0827002438460
4038653430505
4546540663177
0827002438477
4038653430536
4546540528506
0827002438484
4038653430574
4546540528513
0827002438491
4038653430604
0827002438507
4038653430628
0827002438514
4038653430680
0827002438521
4038653430710
0827002438538
4038653430734
0827002438545
4038653430765
0827002438552
4038653430802
0827002438569
4038653430833
0827002438576
4038653430857
0827002438583
4046963130763
0827002438590
4046963130770
0827002438606
4046963130787
0827002438613
4046963130794
0827002438620
4046963130800
0827002438637
4046963130817
0827002438644
4046963130824
0827002438651
4046963130831
0827002438668
4046963130848
0827002438675
4046963130855
0827002438682
4046963130862
0827002438194
4046963130879
0827002438200
4046963130886
0827002438217
4046963130893
0827002438224
4046963130909
0827002438231
4046963130916
0827002438248
4046963130923
0827002438255
4046963130930
0827002438262
4046963130947
0827002438279
4046963130954
0827002438286
0827002438293
0827002438309
0827002438316
24
別表９
別表１１
製品名
製品コード
別表１３
製品名
製品コード
ポリアクシャルスクリュー
3700456036024
製品名
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
製品コード
製品コード
４Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＪＳ
4543043100253
4543334178503 4543334179579
５Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＪＳ
4543043100260
3700456036031
4543334178602 4543334179586
６Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＪＳ
4543043100277
3700456036048
4543334178688 4543334179593
４Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＨＳ
4543043100307
3700456036055
4543334178725 4543334179609
５Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＨＳ
4543043100314
3700456036062
4543334178732 4543334179616
４Ｆ－０４ＨＮ５／５－Ｈ２
4543043100345
3700456036079
4543334178749 4543334179623
５Ｆ－０４ＨＮ５／５－Ｈ２
4543043100352
3700456036086
4543334178756 4543334179630
４Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＤＡ
4543043100383
3700456036093
4543334178763 4543334179647
５Ｆ－０４ＨＮ５／５－ＤＡ
4543043100390
3700456036109
4543334178770 4543334179654
５ＤＲ０４ＳＮ５／５－ＭＵ
4543043099496
3700456036116
4543334178787 4543334179661
４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ
4543043100239
3700456036123
4543334178794 4543334179678
５Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ
4543043100246
3700456036130
4543334178800 4543334179685
６Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ
4543043100659
3700456036147
4543334178817 4543334179692
４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＨＳ
4543043100284
3700456036154
4543334178824 4543334179715
５Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＨＳ
4543043100291
3700456036161
4543334178831 4543334179722
４Ｆ－０５ＨＵ５／５－Ｈ２
4543043100321
3700456036178
4543334178848 4543334179739
５Ｆ－０５ＨＵ５／５－Ｈ２
4543043100338
3700456036185
4543334178855 4543334179746
４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＤＡ
4543043100369
3700456036192
4543334178862 4543334179753
５Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＤＡ
4543043100376
3700456036208
4543334178879 4543334179760
４ＤＲ０５ＳＵ５／５－ＭＵ
4543043099410
3700456036215
4543334178886 4543334179777
５ＤＲ０５ＳＵ５／５－ＭＵ
4543043099427
3700456036222
4543334178893 4543334179784
５ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＭＵ
4543043099465
3700456036239
4543334178909 4543334179791
５ＢＲ０５ＳＵ５／５－ＭＣＭＣ
4543043099526
3700456036246
4543334178916 4543334179807
５ＢＲ０５ＳＵ５／５－ＬＣＬＣ
4543043099533
3700456036253
4543334178923 4543334179814
５ＢＲ０５ＳＵ５／５－ＭＵＭＵ
4543043099557
3700456036260
4543334178930 4543334179821
４ＢＲ０５ＳＵ５／５－ＭＣＭＣ
4543043099588
3700456036277
4543334178947 4543334179838
3700456036284
4543334178954 4543334179845
3700456036291
4543334178961 4543334179852
3700456036307
4543334178978 4543334179869
3700456036314
4543334178985 4543334179876
別表１０
製品名
パリテックス コンポジット メッシュ
製品コード
3700456036321
4543334178992 4543334179883
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3700456036338
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3700456036345
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0613830155125
4543334179050 4543334179944
別表１２
0613830155088
4543334179067 4543334179951
製品コード
4543334179074 4543334179968
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4987350425072
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4987350425096
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4543334179210
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4543334179227
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4543334179234
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4543334179241
4987350425379
4543334179258
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4543334179265
4987350425416
4543334179272
0613830155071
製品名
ノボリ
4543334179289
4543334179296
4543334179302
4543334179319
4543334179326
4543334179333
4543334179340
4543334179357
4543334179364
4543334179371
4543334179388
4543334179395
4543334179401
4543334179418
4543334179425
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4543334179456
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4543334179555
4543334179562
25
別表１４
別表１５
製品名
プログレート
製品コード
4543334177407
別表１６
製品名
製品コード
プログレート
4543334177650
製品名
プログレート
製品コード
4543334177964
4543334177414
4543334177667
4543334177971
4543334177421
4543334177674
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4543334177513
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4543334177599
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4543334180070
4543334178374
4543334178381
4543334178398
4543334178404
別表１７
4543334178411
4543334178428
製品名
キャリー
製品コード
4562150372797
4543334178435
4562150372803
4543334178442
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4562150373015
4562150373022
4562150373039
26
別表１８
別表２０
製品名
マイクロカテーテル
製品コード
4571156330977
別表２２
製品名
製品コード
ＴＭ モノティビア ＬＰＳ
4547038339420
製品名
ＤｕｒａＨｅａｒｔ 左心補助人工心臓システム
製品コード
4987350473035
4571156330984
4547038339437
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4987350473493
4547038339727
4547038339734
4547038339741
別表１９
4547038339758
製品名
キャリー
別表２３
製品コード
4547038339772
4562150383052
4547038339789
4562150383069
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4545499057235
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4562150383199
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4547038363807
4545499057259
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4545499057419
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4547038363845
4545499057273
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4547038363852
4545499057426
4562150383267
4547038363869
4545499057280
4562150383274
4547038363876
4562150383281
4547038363883
製品名
ＰＴＥＧキット（穿刺用バルーンカテーテル）
製品コード
4545499057228
4545499057280
ＰＴＥＧキット（穿刺用バルーンカテーテル以外の造設キット）
4545499057228
4547038363890
4547038363906
4547038363913
別表２４
製品名
ベータチタニウムワイヤー
製品コード
4560231669712
4560231669729
4560231669736
別表２１
4560231669743
製品名
ＰＴＥＧキット（留置カテーテル）
製品コード
4560231671661
4545499057228
4560231671685
4545499057235
4560231671692
4545499057242
4560231671715
4545499057525
4560231671722
4545499057259
4560231671746
4545499057402
4560231671753
4545499057266
4560231671777
4545499057419
4560231671791
4545499057273
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4545499057341
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4560231772726
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4545499057471
4545499057372
4545499057488
4545499057389
4545499057495
27
別表２５
別表２６
製品名
クリオデュール前歯
製品コード
4560387230019
別表２７
製品名
クリオデュール臼歯
製品コード
製品コード
製品コード
4560387230811 4560387231696 4560387232570
製品名
シグナス臼歯
製品コード
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4571258807254
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4571258807308
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4571258807315
4560387230194
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4571258807322
4560387230200
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4571258807339
4560387230217
4560387231016 4560387231894 4560387232778
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4560387230224
4560387231023 4560387231900 4560387232785
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4560387230231
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4571258807360
4560387230248
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4571258807377
4560387230255
4560387231054 4560387231931 4560387232815
4571258807384
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4560387230293
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4571258807476
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4571258807506
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4560387231207 4560387232082 4560387232969
4571258807537
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4571258807544
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4560387231221 4560387232105
4571258807551
4560387230439
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4571258807568
4560387230446
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4560387230606
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4560387231528 4560387232402
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4560387230767
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4560387230774
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4560387231580 4560387232464
4560387230798
4560387231597 4560387232471
4560387230804
4560387231603 4560387232488
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4560387231641 4560387232525
4560387231658 4560387232532
4560387231665 4560387232549
4560387231672 4560387232556
4560387231689 4560387232563
28
別表２８
製品名
シグナデュール臼歯
製品コード
製品コード
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4571258808404
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4571258808480
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4571258808572
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29