保医発0530第４号
平成26年５月30日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年6月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年6月
１日から平成26年6月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年7月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成26年7月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
21500BZZ00390000
頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ
頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ
22500BZX00263000
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ＰＭＩ システム
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ フェモラルカッティングブロック
保険適用希望者
株式会社モリタ製作所
特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置
4571110849842 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック 患者適合型手術支援ガイド
ス株式会社
4571110849859
4571110849866
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ティビアルカッティングブロック
4571110849873
4571110849880
4571110849897
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ カッティングブロックセット
4571110849903
4571110849910
4571110849927
4571110849934
4571110849941
4571110849958
22600BZX00026000
エンドヴィーナス　クロージャーシステム
ClosureRGF　ジェネレータ
0884521140397 コヴィディエンジャパン株式会社
７F Covidien ClosureFast カテーテル
0884521058074
レーザー手術装置（Ⅳ）
0884521058050
22600BZX00107000
エースメディカル インフューザー
別表１のとおり
日本メディカルネクスト株式会社
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
麻酔用精密持続注入器
22600BZX00195000
モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine
モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine
22600BZX00204000
クリアタッチ Ｓ
クリアタッチ Ｓ
4580345090264 すみれ医療株式会社
株式会社ジェイメック
体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅲ）
光線治療器（Ⅱ）
光線治療器（Ⅰ）
226AABZX00057000
ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ
ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ
226AABZX00059000
パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１
パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１
4975479696916 オムロンヘルスケア株式会社
パルスオキシメータ
226AABZX00068000
超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ
超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ
4547410282399 富士フイルム株式会社
内視鏡
226AABZX00070000
電子内視鏡 ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ
ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ
4547410268843 富士フイルム株式会社
内視鏡
226AABZX00067000
超音波観測装置 ＳＵ－１
超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｈ－）
4547410282764 富士フイルム株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｓ－）
4547410282771
タイプ １
3760187910130 株式会社インクリース研究所
226ABBZI00063000
Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローべ
シーメンス・ジャパン株式会社
ＣＴ撮影装置
内視鏡
3760187910123
タイプ ２
3760187910031
タイプ ３
3760187910048
3760187910062
タイプ ４
3760187910055
3760187910079
3760187910147
タイプ ６
226ABBZX00061000
3760187910024
内視鏡
226ADBZX00069000
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170919039 オリンパスメディカルシステムズ株式会
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２
社
マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール
マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール
マシモジャパン株式会社
226AGBZX00034000
コーワ ＶＸ－２０α
眼底カメラ（Ⅲ）
コーワ ＶＸ－２０α
4987646807261 興和株式会社
1
（別紙）
脳波計
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
22500BZX00078000
販売名
テルモ インプランタブルポートセット
製品名
製品コード
デュークス
保険適用希望者
4543334182302 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
植込型医薬品注入器
4543334182319
225ADBZX00176000
22600BZX00050000
Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ
ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ
Ｃ マウント アースロスコープ ２．７ｍｍ ３０° ｘ ７
２ｍm
Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５
２．５ｍm
Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １５
５．５ｍm
ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ
2
8466380202632 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
内視鏡
8466380202656
8466380202663
4987742292183 コヴィディエンジャパン株式会社
人工呼吸器
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
15900BZZ00179000
販売名
気管切開チューブ
製品名
気管切開チューブ （Ｂ型）
製品コード
保険適用希望者
4542187008357 クリエートメディック株式会社
決定機能区分
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上
部吸引機能なし ⅰ 一重管
償還価格
(円)
¥3,730
4542187008364
4542187008371
4542187008388
4542187008395
4542187008401
4542187008357
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上
部吸引機能なし ⅰ 一重管
4542187008364
4542187008371
4542187008388
4542187008395
4542187008401
15900BZZ00535000
チーマンカテーテル
チーマンカテーテル （チーマンバルーンカテーテ
ル）
4542187000818 クリエートメディック株式会社
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4542187000825
4542187000832
4542187000849
4542187000856
4542187000863
4542187000870
15900BZZ00535000
4542187000818
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
4542187000825
4542187000832
4542187000849
4542187000856
4542187000863
4542187000870
15900BZZ00846000
胃カテーテル
別表２のとおり
クリエートメディック株式会社
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥180
4542187004366 クリエートメディック株式会社
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
別表３のとおり
16000BZZ00640000
シリコーンＥＤチューブ
シリコーンＥＤチューブ （経鼻用先導子タイプ）
4542187004373
4542187004380
4542187004397
4542187004403
4542187004366
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
4542187004373
4542187004380
4542187004397
4542187004403
16100BZZ01536000
オールシリコーンフォーリーカテーテル
別表４のとおり
クリエートメディック株式会社
3
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
薬事法承認番号
16100BZZ01536000
販売名
オールシリコーンフォーリーカテーテル
製品名
製品コード
別表５のとおり
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
グリーンタイプ）
保険適用希望者
クリエートメディック株式会社
4542187000238
決定機能区分
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
償還価格
(円)
¥664
¥2,130
4542187000245
4542187000252
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
透明タイプ）
4542187000412
4542187000429
4542187000436
オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
透明タイプ）
4542187000177
4542187000184
4542187000191
4542187000207
4542187000214
4542187000221
オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
グリーンタイプ）
4542187000597
4542187000603
4542187000610
4542187000627
4542187000634
4542187000641
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
グリーンタイプ）
4542187000238
4542187000245
4542187000252
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
透明タイプ）
4542187000412
4542187000429
4542187000436
オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
透明タイプ）
4542187000177
4542187000184
4542187000191
4542187000207
4542187000214
4542187000221
オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
グリーンタイプ）
4542187000597
4542187000603
4542187000610
4542187000627
4542187000634
4542187000641
4
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
薬事法承認番号
20500BZZ01179000
20800BZZ00569000
20800BZZ00676000
販売名
オールシリコーンバルーンカテーテルＳ
トレックス－Ｃ
トレックス
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
規格 ＳＢ２－１２－５
4987458253423 富士システムズ株式会社
規格 ＳＢ２－１４－５
4987458253430
規格 ＳＢ２－１６－５
4987458253447
規格 ＳＢ２－１８－５
4987458253454
規格 ＳＢ２－２０－５
4987458253461
規格 ＳＢ２－２２－５
4987458253478
規格 ＳＢ２－２４－５
4987458253485
規格 ＳＢ２－２６－５
4987458253492
規格 ＳＢ２－１４－３０
4987458253508
規格 ＳＢ２－１６－３０
4987458253515
規格 ＳＢ２－１８－３０
4987458253522
規格 ＳＢ２－２０－３０
4987458253539
規格 ＳＢ２－２２－３０
4987458253546
規格 ＳＢ２－２４－３０
4987458253553
規格 ＳＢ２－２６－３０
4987458253560
規格 ＳＢ２－８－３
4987458253409
規格 ＳＢ２－１０－３
4987458253416
規格 ＳＢ３－１４－３０
4987458253607
規格 ＳＢ３－１６－３０
4987458253614
規格 ＳＢ３－１８－３０
4987458253621
規格 ＳＢ３－２０－３０
4987458253638
規格 ＳＢ３－２２－３０
4987458253645
規格 ＳＢ３－２４－３０
4987458253652
規格 ＳＢ３－２６－３０
4987458253669
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２）
4544050040334
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３）
4544050040341
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４）
4544050040358
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５）
4544050040365
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７）
4544050040389
013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１）
4544050040327
013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２）
4544050040334
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３）
4544050040341
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４）
4544050040358
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５）
4544050040365
トレックス （非固着性シリコーンガーゼ）
4544050040310 富士システムズ株式会社
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
トレックス （非固着性シリコーンガーゼ）
4544050040310
013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
4544050038126 富士システムズ株式会社
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥180
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
¥180
21300BZZ00174000
ファイコン フィーディングチューブ
ファイコン フィーディングチューブ
21400BZZ00355000
ファイコン フィーディングチューブＳ
別表６のとおり
21400BZZ00476000
栄養カテーテルＳ
栄養カテーテルＳ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4544050040389 富士システムズ株式会社
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
¥1,060
4544050040327
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
¥139
¥1,060
¥139
¥1,060
4544050038164
富士システムズ株式会社
4544050038065 富士システムズ株式会社
4544050038072
5
¥180
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
21400BZZ00476000
栄養カテーテルＳ
栄養カテーテルＳ
4544050038089 富士システムズ株式会社
21500BZZ00015000
ファイコンＥＤチューブ
ファイコン ＥＤチューブ
4544050060585 富士システムズ株式会社
決定機能区分
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
償還価格
(円)
¥180
¥1,600
4544050060592
4544050060608
4544050060615
4544050060622
4544050060639
21500BZZ00016000
ファイコンＥＤチューブⅡ
ファイコンＥＤチューブⅡ
21600BZY00221000
ペインブロッカーポンプ
別表７のとおり
21600BZY00633000
オリンピア人工肩関節システム
上腕骨ヘッド スタンダード
4544050060646 富士システムズ株式会社
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用
¥4,470
4544050060653
クリエートメディック株式会社
4560140749574 ライト・メディカル・ジャパン株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
¥3,550
¥179,000
4560140749581
4560140749598
4560140749604
4560140749611
上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ
4560140749628
4560140749635
4560140749642
4560140749659
4560140749666
21600BZZ00290000
栄養カテーテル
栄養カテーテル
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル
別表８のとおり
4544050038058 富士システムズ株式会社
富士システムズ株式会社
別表９のとおり
220ADBZX00121000
ＧＢ気管切開チューブ
別表１０のとおり
富士システムズ株式会社
別表１１のとおり
気管切開チューブ（カフなし）
4544050079235
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上
部吸引機能あり ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上
部吸引機能なし ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥180
¥664
¥2,130
¥4,460
¥3,730
¥4,200
4544050079242
4544050079259
4544050079266
4544050079273
4544050079280
4544050079297
4544050079303
4544050079310
22200BZX00763000
ラセン入気管切開チューブ
ＧＢアジャストフィット （吸引型）
4544050042086 富士システムズ株式会社
4544050042093
4544050042109
4544050042116
4544050042123
6
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上
部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,460
薬事法承認番号
22200BZX00763000
販売名
ラセン入気管切開チューブ
製品名
ＧＢアジャストフィット （Ｓ／吸引型）
製品コード
保険適用希望者
4544050042185 富士システムズ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上
部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,460
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上
部吸引機能なし ⅰ 一重管
¥3,730
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上
部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,200
4544050042192
4544050042208
4544050042215
4544050042222
ＧＢアジャストフィット
4544050042031
4544050042048
4544050042055
4544050042062
4544050042079
ＧＢアジャストフィット （Ｓ）
4544050042130
4544050042147
4544050042154
4544050042161
4544050042178
別表１２のとおり
222AABZX00094000
クリニー トラキオストミーチューブ
クリニー トラキオストミーチューブ
4542187169829 クリエートメディック株式会社
¥4,460
4542187169836
4542187169843
4542187172409
4542187169850
4542187172416
4542187169867
4542187169874
4542187169829
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上
部吸引機能あり ⅰ 一重管
4542187169836
4542187169843
4542187172409
4542187169850
4542187172416
4542187169867
4542187169874
22300BZX00442000
抗菌フォーリーカテーテル
別表１３のとおり
シリコーン 抗菌フォーリーカテーテル
富士システムズ株式会社
4544050092746
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥1,690
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
¥2,130
4544050092753
4544050092760
22300BZX00443000
メラカテーテルイントロデューサキット
規格 ＡＢＦＳ２－８－３
4987458254314
規格 ＡＢＦＳ２－１０－３
4987458254321
メラカテーテルイントロデューサキット
4544753025676 泉工医科工業株式会社
4544753025669
7
薬事法承認番号
223ACBZX00083000
販売名
オールシリコーンフォーリートレイキット
製品名
オールシリコーンフォーリ トレイキット
製品コード
保険適用希望者
4542187139600 クリエートメディック株式会社
決定機能区分
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
償還価格
(円)
¥664
4542187139617
4542187139624
4542187139631
4542187165241
4542187165258
4542187165265
4542187165272
4542187139648
4542187139655
4542187139662
オールシリコーンフォーリ トレイキット
4542187139600
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
4542187139617
4542187139624
4542187139631
4542187165241
4542187165258
4542187165265
4542187165272
4542187139648
4542187139655
4542187139662
22500BZX00297000
デルタ － ＬＯＣＫ 近位大腿骨再建システム
スリーブ
4547081113794 ナカシマメディカル株式会社
070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨
近位補綴用材料
¥876,000
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品
¥577,000
4547081113800
4547081113817
4547081113824
4547081113831
スペーサ
4547081113848
4547081113855
4547081113862
4547081113879
4547081113886
4547081113893
4547081113909
4547081113916
22500BZX00475000
トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 上腕骨ステムスペーサー
4547038180077 ジンマー株式会社
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ
¥98,600
4547038180084
関節窩ヘッド
4547038180046
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ
¥155,000
064 脊椎固定用材料　(5)脊椎スクリュー（固定型）
¥71,500
4547038179958
22500BZX00529000
脊椎バスケットプレートセット（スクリュー）
M2スクリュー
4580102113205 株式会社アムテック
4580102113212
4580102113229
M2.4スクリュー
4580102113236
4580102113243
8
薬事法承認番号
22500BZX00536000
販売名
ニプロＰＴＣＡバルーンカテーテルＨ－０１
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８２５０
4987458274503 ニプロ株式会社
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３００
4987458274510
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３５０
4987458274527
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４００
4987458274534
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４５０
4987458274541
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８５００
4987458274558
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５２５０
4987458274565
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３００
4987458274572
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３５０
4987458274589
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４００
4987458274596
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４５０
4987458274602
ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５５００
4987458274619
腸瘻用栄養カテーテル
4544050097628 富士システムズ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用
ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用
¥4,470
225ADBZX00008000
ＮＣＪキットⅡ
ＮＣＪキット
4544050097574
225AFBZX00064000
BDマイクロファイン　ウルトラ
BDマイクロファイン　ウルトラ
4987555435258 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
007　万年筆型注入器用注射針
（２）針折れ防止型
22600BZX00034000
カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３
カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３
4540778143456 株式会社カネカ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②
特殊型
¥123,000
126　体外循環カニューレ（4）経皮的挿入用カニュー
レ（生体適合性付加）
¥46,700
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,390
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥13,300
¥17
4540778143463
4540778143517
4540778143524
22600BZX00042000
ＨＬＳカニューレ
別表１４のとおり
マッケ・ジャパン株式会社
22600BZX00082000
サンエープレートシステム 滅菌
００１４－００１３Ｓ
4580236888222 サンエー精工株式会社
００１４－００１４Ｓ
4580236888239
００１４－００１６Ｓ
4580236888246
００１４－００１７Ｓ
4580236888253
００１４－００１８Ｓ
4580236888260
００１４－００１９Ｓ
4580236888277
００１４－００２０Ｓ
4580236888284
００１４－００２２Ｓ
4580236888291
００１４－００２３Ｓ
4580236888307
００１４－００２４Ｓ
4580236888314
００１４－００３１Ｓ
4580236888321
００１４－００３２Ｓ
4580236888338
００１４－００３４Ｓ
4580236888345
００１４－００３５Ｓ
4580236888352
００１４－００３６Ｓ
4580236888369
００１１－００７２Ｓ
4580236888000
００１１－００７４Ｓ
4580236888017
００１１－００８０Ｓ
4580236888024
００１１－００９８Ｓ
4580236888031
9
薬事法承認番号
22600BZX00082000
22600BZX00107000
販売名
サンエープレートシステム 滅菌
エースメディカル インフューザー
製品名
製品コード
保険適用希望者
００１１－０１０２Ｓ
4580236888048 サンエー精工株式会社
００１１－０１０４Ｓ
4580236888055
００１１－０１０６Ｓ
4580236888062
００１１－０１７８Ｓ
4580236888079
００１１－０１８０Ｓ
4580236888086
００１１－０１８２Ｓ
4580236888093
００１１－０１８４Ｓ
4580236888109
００１１－０１８６Ｓ
4580236888116
００１１－０１８８Ｓ
4580236888123
００１２－００１９Ｓ
4580236888130
００１２－００２１Ｓ
4580236888147
００１２－００２４Ｓ
4580236888154
００１２－００２７Ｓ
4580236888161
００１２－００３０Ｓ
4580236888178
００１２－００３４Ｓ
4580236888185
００１２－００４４Ｓ
4580236888192
００１２－００４６Ｓ
4580236888208
００１２－００４８Ｓ
4580236888215
オートフューザー ＰＣＡ
4540913091086 日本メディカルネクスト株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥13,300
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥16,900
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用
¥3,610
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
¥3,420
4540913091093
4540913091109
4540913091116
4540913091123
オートセレクター ＰＣＡ一体型
4540913091222
4540913091239
4540913091246
4540913091253
4540913091260
オートフューザー
4540913091031
4540913091048
4540913091055
4540913091062
4540913091079
オートセレクター
4540913091178
4540913091185
4540913091192
4540913091208
4540913091215
ＰＣＡ装置
4540913091130
4540913091147
4540913091154
4540913091161
オートフューザー ＰＣＡ
4540913091086
4540913091093
10
薬事法承認番号
22600BZX00107000
販売名
エースメディカル インフューザー
製品名
オートフューザー ＰＣＡ
製品コード
保険適用希望者
4540913091109 日本メディカルネクスト株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
¥3,420
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
化学療法用
¥3,610
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型
¥2,720
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,550
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
4540913091116
4540913091123
オートフューザー
4540913091031
4540913091048
4540913091055
4540913091062
4540913091079
オートセレクター
4540913091178
4540913091185
4540913091192
4540913091208
4540913091215
オートセレクター ＰＣＡ一体型
4540913091222
4540913091239
4540913091246
4540913091253
4540913091260
別表１５のとおり
22600BZX00169000
Ｉ．Ｔ．Ｓ． 橈骨ロッキングプレートシステム
スクリュー コーティカルスクリュー
4571140090085 センチュリーメディカル株式会社
4571140090092
4571140090108
4571140090115
4571140090122
4571140090139
4571140090146
4571140090153
スクリュー キャンセラスロッキングスクリュー
4571140090214
4571140090221
4571140090238
4571140090245
4571140090252
4571140090269
4571140090276
4571140090283
4571140090290
橈骨プレート スモール
4571140090047
4571140090054
4571140090009
4571140090016
橈骨プレート ワイド
4571140090061
4571140090078
4571140090023
4571140090030
11
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
薬事法承認番号
22600BZX00172000
販売名
Ｉ．Ｔ．Ｓ． 鎖骨ロッキングプレートシステム
製品名
製品コード
別表１６のとおり
鎖骨プレート
保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社
4571140094021
決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
償還価格
(円)
¥6,160
¥80,700
4571140094014
22600BZX00178000
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ システム Ｇｒａｄｅ２
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ テンションバンドプレート
7611819974012 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥13,300
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導
入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥105,000
7611819974036
7611819974326
7611819974333
7611819974340
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ボックスプレート
7611819974074
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ストラットプレート
7611819974081
7611819974098
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーラムダプレー 7611819387379
ト
7611819387386
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーストラットプ
レート
7611819387393
7611819387904
22600BZX00183000
アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラープレート
7611819387911
アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ
0643169468504 日本メドトロニック株式会社
0643169468474
0643169468498
0643169468535
0643169468528
0643169468481
0643169468467
0643169468511
22600BZX00186000
オキシアＡＣ－Ｎ
オキシアＡＣ－Ｎ
4987494244461 株式会社ジェイ・エム・エス
22600BZX00187000
オキシアＩＣ－Ｎ
オキシアＩＣ－Ｎ
4987494244478 株式会社ジェイ・エム・エス
¥128,000
4987494244485
4987494244492
22600BZX00188000
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＰＳサーフェイス＆パテラ
別表１７のとおり
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅパテラ
ジンマー株式会社
4547038230574
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)
¥73,800
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨
置換用材料 (Ⅲ)
¥49,700
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)
¥73,800
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(ｽｸﾘｭｰ型)
¥34,000
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管
用
¥3,660
4547038230529
4547038230536
4547038230543
4547038230550
4547038230567
22600BZX00189000
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス
別表１８のとおり
22600BZX00190000
スーパーレボ ＦＴアンカー
スーパーレボＦＴアンカー
0845854013468 ジンマー株式会社
ＴｈレボＦＴアンカー
0845854014250
22600BZX00191000
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ
0643169468443 日本メドトロニック株式会社
ジンマー株式会社
0643169468368
12
薬事法承認番号
22600BZX00191000
販売名
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ
製品名
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ
製品コード
保険適用希望者
0643169468436 日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導
入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料 (直接固定型)
¥502,000
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換
用材料 (直接固定型) ｱ 標準型
¥167,000
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,390
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥13,300
0643169468412
0643169468405
0643169468382
0643169468399
0643169468429
0643169468450
0643169468375
22600BZX00192000
ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム
別表１９のとおり
22600BZX00194000
Ａｄｌｅｒ－Ｇｅｎｕｓ セメントレス人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント （セメントレス）
メダクタジャパン株式会社
4987755021572 株式会社ロバート・リード商会
¥271,000
4987755021589
4987755021596
4987755021602
4987755021619
4987755021626
4987755021633
4987755021640
4987755021657
4987755021664
4987755021671
4987755021688
4987755021695
4987755021701
脛骨コンポーネント（セメントレス）・脛骨トレイ
4987755021718
4987755021725
4987755021732
4987755021749
4987755021756
4987755021763
4987755021770
22600BZX00198000
Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム
ハイトルク クロス ドライブ エマージェンシー スク
リュー
4562194965641 株式会社メディカルユーアンドエイ
4562194965658
ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク
リュー
4562194965665
4562194965672
4562194965689
4562194965696
4562194965702
4562194965719
プレート
4560197547949
4560197547956
4560197547970
4560197547987
13
薬事法承認番号
22600BZX00198000
販売名
Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム
製品名
プレート
製品コード
保険適用希望者
4560197547994 株式会社メディカルユーアンドエイ
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥13,300
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥16,900
4562194965566
シャントプレート
4562194965573
バーホールプレート
4562194965580
4562194965603
4562194965610
4562194965627
4562194965634
22600BZX00199000
アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ
アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ
4987715004263 コンバテックジャパン株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004270
4987715004287
4987715004294
4987715004263
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
4987715004270
4987715004287
4987715004294
226ABBZX00059000
ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３
ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３
4953170933509 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ
ﾃｰﾃﾙ
14
¥40,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
製品名
20100BZZ01415000
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
メディキットカテーテルイントロジューサー
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
グランドフィックス
4543527232531 東郷メディキット株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
¥3,660
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ
¥54,100
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ
¥38,600
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭
蓋･顎･顔面･小骨用
¥33,900
4543527232548
4523783094562 グンゼ株式会社
4523783094579
4523783094548
4523783094555
4523783094524
4523783094531
4523783094586
4523783098386
4523783098461
4523783098454
4523783098447
4523783098393
4523783098409
4523783098416
4523783098423
4523783098430
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
4523783094456
4523783094487
4523783094470
4523783094463
4523783094500
4523783094494
4523783094517
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
4523783094357
4523783094364
4523783094371
4523783094388
4523783094395
4523783094401
4523783094418
4523783094425
4523783094432
4523783094449
21000BZY00641000
マイクロバルメッシュ
マイクロバルメッシュ
3700458401370 日本ビー・エックス・アイ株式会社
3700458401110
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補
強用 ① 一般
1㎠当たり\74
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補
強用 ② 形状付加型
¥19,600
3700458401134
3700458401165
3700458401363
3700458401172
3700458402445
3700458402452
3700458402469
15
薬事法承認番号
21000BZY00641000
製品名
販売名
マイクロバルメッシュ
マイクロバルメッシュ
製品コード
保険適用希望者
3700458401387 日本ビー・エックス・アイ株式会社
3700458401103
決定機能区分
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補
強用 ② 形状付加型
償還価格
(円)
¥19,600
3700458401080
3700458401141
21000BZZ00348000
21000BZZ00619000
グッドテックカテーテル
パイオラックスガイドワイヤー
ＧＣＣ４－ＡＰＬ１Ｌ
4544043096485 株式会社グッドマン
ＧＣＣ４－ＡＰＬ２Ｌ
4544043096492
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
ＧＣＣ４－ＪＬ３０Ｌ
4544043096447
ＧＣＣ４－ＪＬ３５Ｌ
4544043096454
ＧＣＣ４－ＪＬ４０Ｌ
4544043096461
ＧＣＣ４－ＪＬ５０Ｌ
ＧＣＣ４－ＪＲ３５Ｌ
4544043096478
4544043096430
ＧＣＣ４－ＪＲ４０Ｌ
4544043015301
ＧＣＣ４－ＬＲＳ３０
4544043096515
ＧＣＣ４－ＬＲＳ３５
4544043096522
ＧＫ５－ＬＯＯＰ１
4544043096423
ＧＣＳ４－ＩＮＴ－Ｋ１
4544043096560
ＧＣＳ４－ＫＬ４０
4544043096553
ＧＣＣ４－ＳＮ１
4544043034296
ＧＣＳ４－ＳＮ３５
4544043096577
ＥＩＧＨＴＥＥＮ
4545428032593 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
4545428032609 ス
¥2,540
¥15,500
4545428032616
4545428032623
21200BZZ00554000
一般外科キット
別表１９のとおり
株式会社ホギメディカル
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
¥3,660
株式会社ホギメディカル
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,660
株式会社ホギメディカル
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,660
株式会社ホギメディカル
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,660
株式会社ホギメディカル
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
別表２０のとおり
21200BZZ00555000
婦人科キット
別表２１のとおり
別表２２のとおり
21200BZZ00567000
泌尿器科キット
別表２３のとおり
別表２４のとおり
21200BZZ00569000
整形外科キット
別表２５のとおり
別表２６のとおり
21200BZZ00570000
脳外科キット
別表２７のとおり
別表２８のとおり
21300BZY00527000
21300BZZ00023000
エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル
アンギオキット
１１７－２０５
4560194831270 ディーブイエックス株式会社
１２０-００８
4560194831287
１１０－００１
4560194831751
１１０－００３
4560194831768
別表２９のとおり
株式会社ホギメディカル
別表３０のとおり
21300BZZ00633000
21400BZZ00376000
21400BZZ00388000
グッドテックＨＴカテーテル
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
耳鼻咽喉科キット
ＨＴ４－ＬＲＳ３５Ｌ
4544043096539 株式会社グッドマン
ＨＴ５－ＬＲＪ３５
4544043096546
ＰＦ６－ＪＢ３０Ｃ
別表３１のとおり
4544043096409 株式会社グッドマン
株式会社ホギメディカル
別表３２のとおり
21500BZY00583000
ガイディングカテーテル エンボイ
別表３３のとおり
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4560155034870 株式会社ユー・ティー・エム
4560155034887
4560155034894
4560155034900
16
¥2,820
¥2,820
¥2,820
¥2,820
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ
¥218,000
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥3,660
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥16,600
¥2,820
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用
¥3,660
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥3,660
¥2,540
¥23,400
¥2,540
薬事法承認番号
21500BZZ00239000
製品名
販売名
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4560155034917 株式会社ユー・ティー・エム
決定機能区分
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥2,540
4560155034924
4560155034931
4560155034948
4560155042547
4560155042554
4560155042561
4560155034955
4560155034962
4560155034979
21500BZZ00473000
スーパーフィクソーブ３０
スーパーフィクソーブ３０
4907077826488 タキロン株式会社
4907077826495
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸ
ﾘｭｰ
¥131,000
4907077826501
4907077826518
4907077826525
4907077826532
4907077826549
21500BZZ00545000
ＥＰ 電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
別表３４のとおり
マイクロカテーテル
4545985104788 日本ライフライン株式会社
株式会社ユー・ティー・エム
4571156352023
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥66,200
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾌﾛｰﾀﾞｲﾚｸﾄ
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
¥67,600
¥20,600
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
¥44,000
¥58,200
4571156352030
4571156352047
4571156352054
4571156352061
4571156352078
4571156352085
4571156352092
4571156352108
4571156352115
4571156352122
4571156352139
4571156352146
21800BZY10005000
21800BZZ10070000
マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル
エフエムディ ガイドワイヤー
マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル
ＡＲＡＭＩＳ
0847536003408 コヴィディエンジャパン株式会社
4582233914201 株式会社エフエムディ
4582233914218
4582233914225
4582233914232
4582233914249
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
１９１８－６ＧＥＯ
0884521211486 日本コヴィディエン株式会社
１９２０－６ＧＥＯ
0884521211493
ＳＭＡＣ プラス
0884521211424
0884521211431
0884521211448
0884521211455
0884521211462
17
薬事法承認番号
製品名
販売名
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
ＳＭＡＣ プラス
21900BZZ00005000
胸部外科キット
別表３５のとおり
製品コード
保険適用希望者
0884521211479 日本コヴィディエン株式会社
株式会社ホギメディカル
別表３６のとおり
219AABZX00169000
アトム栄養カテーテルＴ
アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435031 アトムメディカル株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥7,190
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
¥3,660
¥2,820
¥144
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型
アトム栄養カテーテルＴ ４Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435048
アトム栄養カテーテルＴ ５Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435055
アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435062
アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／６０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ７Ｆｒ／７０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ
4942962435604
4942962435079
4942962435086
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567
アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435031
219AABZX00169000
アトム栄養カテーテルＴ
アトム栄養カテーテルＴ
アトム栄養カテーテルＴ
アトム栄養カテーテルＴ
アトム栄養カテーテルＴ
４Ｆｒ／４０ｃｍ
５Ｆｒ／４０ｃｍ
６Ｆｒ／４０ｃｍ
６Ｆｒ／６０ｃｍ
７Ｆｒ／７０ｃｍ
4942962435048
4942962435055
4942962435062
4942962435604
4942962435079
アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ
4942962435086
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非
DEHP型
¥144
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550
22000BZX00388000
血管処置用バルーンカテーテルⅡ
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567
別表３７のとおり
フィルメック株式会社
22000BZZ00003000
アスピレアキャス
アスピレアキャス
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4543527232517 東郷メディキット株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③ 経皮的血栓除去用
¥67,300
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
¥47,800
4543527232524
4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494244058
4987494244041
4987494244058
4987494244034
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
4987494244065
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987494244041
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,600
4987494244058
4987494244034
4987494244041
4987494244058
18
¥18,300
薬事法承認番号
22100BZX00900000
製品名
販売名
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
製品コード
保険適用希望者
4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494244058
4987494244041
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
償還価格
(円)
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494244034
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4987494244041
4987494244058
4987494241798 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4987494244058
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
¥5,480
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987494244102
4987494244577
4987494242856
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
4987494244133
4987494244188
4987494244577
4987494242856
4987494244102
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987494243693
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494244072
4987494241798
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494244072
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4987494244133
4987494244188
4987494244577
22200BZX00652000
スーパーポア
22200BZX00671A01
マイクロワイヤ ＰＬＣ
22200BZX00686000
ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム
ＨＢ－１２ （１．８３７ＭＬ＊１）
4582428437065 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
ＨＢ－１３ （２．２２ＭＬ＊１）
4582428439069
ＴＥＮＲＯＵ １０
4545985000851 日本ライフライン株式会社
ＴＥＮＲＯＵ １０１４
4545985000868
鎖骨遠位端ロッキングプレート
4560434070131 株式会社ホムズ技研
4560434070148
4560434070155
19
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\15,000
般型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
薬事法承認番号
22200BZX00686000
22200BZX00763000
製品名
販売名
ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム
ラセン入気管切開チューブ
製品コード
保険適用希望者
鎖骨遠位端ロッキングプレート
4560434070162 株式会社ホムズ技研
ＧＢアジャストフィット
4560434070179
4560434070186
4544050042079 富士システムズ株式会社
別表３８のとおり
ＧＢアジャストフィット
4544050042079
別表３９のとおり
22200BZX00811000
アパセラム－Ｌ４
Ｌ４－２５１－ＤＮ－２２２－１７Ｓ
4582428439076 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４６－１６ＳＡ
4582428439083
Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４７－１８ＳＡ
4582428439090
Ｌ４－２５１－ＤＮ－００４－１４ＳＡ
4582428439106
Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７７－１０９
4582428439137
Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７８－１２９
4582428439144
222ABBZX00075000
エクストラクションバルーンカテーテル プラス
ＥＸＰ７１８２０Ｆ
4545367059750 ゼオンメディカル株式会社
22200BZX00084000
シンカーサクションチューブ Ⅱ
シンカーサクションプロ
4544050083225 富士システムズ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重
管 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな
038
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥3,730
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3) ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ② ｶﾞｽ注
入型
¥4,200
¥3,730
¥4,200
¥37,400
※
¥4,420
4544050087520
4544050087537
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753036788 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753037556
4544753037969
4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753037228
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753037624
4544753037723
4544753037730
4544753037761
4544753037891
4544753037907
4544753037990
4544753038102
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753037563
4544753037570
4544753037914
4544753037921
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753037754
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753021890
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
4544753037228
4544753037624
4544753037761
4544753037891
4544753037990
4544753038102
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753036788
4544753037556
20
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
製品コード
保険適用希望者
4544753037969 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753037228
4544753037761
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753036672
定用セル
4544753036788
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753037969
4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753037624
4544753037723
4544753037730
4544753037761
4544753037891
4544753037907
4544753037990
4544753038102
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753037556
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753037969
4544753037976
22300BZX00100000
22300BZX00251000
ＥＰシリーズ
メラエクセライン回路ＨＰ２
４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ
4543043109454 ハナコメディカル株式会社
５Ｆ－１０ＹＵ５Ｚ５－ＪＳ
4543043109461
６ＤＥ１０ＨＮ２／５－ＥＣ
4543043109447
６ＤＥ２０ＨＮ２／５－ＥＣ
4543043102356
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753034944 泉工医科工業株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥66,200
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥204,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥105,000
¥92,500
¥134,000
4544753038010
4544753038027
4544753037778
4544753037440
¥150,000
4544753037785
4544753038034
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753037778
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥70,100
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥51,900
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4544753037785
4544753037846
4544753038027
4544753037440
¥78,200
4544753038034
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753037129
4544753037136
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037839
21
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
製品コード
保険適用希望者
4544753038010 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥4,830
4544753038027
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753037143
4544753037440
4544753038034
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753037525
4544753037839
4544753038010
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753037174
4544753037815
4544753037822
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753037679
4544753037785
4544753037679
4544753037778
4544753037785
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037815
4544753037822
4544753038010
4544753038027
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753037679
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753037129
¥12,900
4544753037136
4544753037440
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753038010
4544753038027
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753037129
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753037136
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037839
4544753038010
4544753038027
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753037181 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
4544753037709
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753037716
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22
¥132,000
薬事法承認番号
22400BZX00076000
製品名
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品コード
保険適用希望者
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽
4544753037709 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753037181
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,600
¥4,830
¥18,300
4544753037716
22400BZX00222000
リフィット
22400BZX00378000
ガイディングカテーテルⅤ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
4544753037709
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753037709
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753037181
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
ＮＶ－ＣＨ－１０１０１０
4582428439113 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
ＮＶ－ＣＨ－１０３０２０
4582428439120
ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ
4547327099493 朝日インテック株式会社
¥14,900
¥5,480
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋 1mL当たり\15,300
白質配合型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,600
4547327099509
4547327099516
4547327099523
4547327099530
4547327099547
22400BZX00420000
ウルトラプロ メッシュ
ＵＭＮ３
4987482355216 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
22500BZX00145000
バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド
バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド
4560229906577 バイオメット・ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補
強用 ① 一般
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)
1㎠当たり\74
¥94,500
4560229906591
4560229906584
4562336057609
4562336057616
4562336057623
4562336057630
4562336057647
4562336058811
4562336058828
4562336058835
4562336058842
4562336058859
4562336058866
4562336058873
22500BZX00205000
22500BZX00450000
Ｎｉｔｉ－Ｓ食堂用シリコーンカバードステント
Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ ８ ニューロスティミュレータ
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０６Ｆ
4582140624880 センチュリーメディカル株式会社
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０８Ｆ
4582140624897
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１０Ｆ
4582140624903
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１２Ｆ
4582140624910
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１４Ｆ
4582140624927
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１５Ｆ
4582140624934
Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ
5414734403894 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734403900
23
095 食道用ｽﾃﾝﾄ
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激
装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
¥129,000
¥34,800
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
類似機能区分
暫定価格
(円)
22500BZX00556000
アルーア クアドラ CRT-P
アルーア クアドラ CRT-P
5414734507912 セント・ジュード・メディカル株式会社
112　ペースメーカー（8）トリプルチャンバ（Ⅱ型）
①標準型
¥1,630,000
22500BZX00556A01
リリーブ クアドラ CRT-P
リリーブ クアドラ　CRT-P
5414734507936 セント・ジュード・メディカル株式会社
112　ペースメーカー　（8）トリプルチャンバ（Ⅱ型）
①標準型
¥1,630,000
22500BZX00529000
脊椎バスケットプレートセット（プレート）
別表４０のとおり
22600BZX00075000
上肢カスタムメイドプレート
橈骨遠位端掌側プレート
株式会社アムテック
4547081112001 ナカシマメディカル株式会社
4547081112018
上腕骨遠位端外側プレート
064 脊椎固定用材料　（２）脊椎プレート（Ｓ）
¥39,500
061 固定用内副子（プレート）（７）骨端用プレート（生体用
合金Ⅰ）　①標準型
¥80,700
4547081112025
4547081112032
22600BZX00002000
ＴＭＡＲＳオーギュメント
別表４１のとおり
ジンマ－株式会社
078　人工骨　（３）特殊型
¥200,000
22500BZX00475000
トラベキュラーメタル　リバースショルダーシステム 別表４２のとおり
ジンマー株式会社
065人工肩関節用材料（３）リバース型①上腕骨ステム
¥293,000
22500BZX00475000
トラベキュラーメタル　リバースショルダーシステム 別表４３のとおり
ジンマー株式会社
065人工肩関節用材料（３）リバース型③インサート
22500BZX00475000
トラベキュラーメタル　リバースショルダーシステム 別表４４のとおり
ジンマー株式会社
065人工肩関節用材料（３）リバース型⑤ベースプレート
¥164,000
22500BZI00020000
メドエル人工内耳EAS
メドエルジャパン株式会社
090　人工内耳用材料（２）人工内耳用音声信号処理装置
¥923,000
22500BZX0055200
ダック　カテーテル
日本ストライカー株式会社
132　ガイディングカテーテル
（３）脳血管用
別表４６のとおり
※１　「上肢カスタムメイドプレート」の留意事項
本品は、医師が既製品では十分な治療効果が得られないと判断した場合又は既製品を使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する。
※２　「ＴＭＡＲＳオーギュメント」の留意事項
本品は、骨欠損等の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし、１回の手術に対し、２個を限度として算定する。
24
¥32,500
¥23,400
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
224AABZI00065000
シロナ ＳＩＮＩＵＳ
別表４７のとおり
シロナデンタルシステムズ株式会社
歯科用根管長測定器
224AABZI00105000
シロナ ＴＥＮＥＯ
アペックスロケーター（Ｔ）（セット組込品）
4571204923977 シロナデンタルシステムズ株式会社
歯科用根管長測定器
ＴＥＮＥＯ クリニカル パッケージ
4571204911769
ＴＥＮＥＯ スタンダード ユニット
4571204915910
225AFBZX00045000
ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー
ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー
4582273754713 株式会社アイディエス
広範囲顎骨支持型補綴用ろう材
226ACBZX00017000
トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ
トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ
4548178218705 株式会社エム・ディ・インスツルメンツ
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
歯科パノラマ断層撮影
歯科用３次元エックス線断層撮影
226AGBZX00006000
ビスタスキャン コンビ ビュー
226AGBZX00007000
ビスタスキャン ミニ ビュー
226AGBZX00039000
キンキケーアール８１００
ＶｉｓｔａＳｃａｎ Ｃｏｍｂｉ Ｖｉｅｗ
4547937218642 株式会社ヨシダ
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
キンキケーアール８１００
4547937218659 株式会社ヨシダ
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
0889975303046 ケアストリームヘルス株式会社
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
25
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
224AGBZX00075000
販売名
ＩＳＵＳ チタンブロック
製品名
製品コード
別表４８のとおり
保険適用希望者
デンツプライ三金株式会社
26
特定診療報酬算定医療機器の区分
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00451000
販売名
プロビナイス
製品名
製品コード
別表４９のとおり
保険適用希望者
株式会社松風
プロビナイス 液 １００ｍＬ
4548162112057
決定機能区分
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)
償還価格
(円)
1g\28
1mL\19
プロビナイス 液 ２５０ｍＬ
4548162036056
225AFBZX00045000
ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー
ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー
4582273754713 株式会社アイディエス
005 歯科用14ｶﾗｯﾄ合金用金ろう (JIS適合品)
225AFBZX00052000
ビューティフィル バルク
ビューティフィル バルク ４．５ｇ Ａ
4548162151582 株式会社松風
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
ビューティフィル バルク ４．５ｇ ユニバーサル
4548162151568
225AFBZX00053000
225AFBZX00068000
1g\3,739
ビューティフィル バルク フロー
ビューティフィル バルク フロー ２．４ｇ デンティン 4548162151605 株式会社松風
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
エステコア
ビューティフィル バルク フロー ２．４ｇ ユニバー
サル
エステコア キット
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
1g\275
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
4548162151599
4548190345014 株式会社トクヤマデンタル
4548190345007
エステコア ペースト
4548190345113
4548190345120
226ABBZX00066000
226AFBZX00058000
226AIBZX00006000
カリスマ クラシック
カリスマ フロー
カボ エナミック
カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ１
4571197788942 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ２
4571197788959
カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ３
4571197788966
カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ３．５
4571197788973
カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ４
4571197788980
カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ１
4571197788997
カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ２
4571197789000
カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ３
4571197789017
カリスマ クラシック ４Ｇ Ｃ２
4571197789024
カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ２
4571197789031
カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ３
4571197789048
カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ３．５
4571197789055
カリスマ クラシック １Ｇ Ａ２
4571197789062
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ１
4571197789093 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ２
4571197789109
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ３
4571197789116
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ３．５
4571197789123
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ４
4571197789130
カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ ＯＭ
4571197789147
カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ１
4571197789154
カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ２
4571197789161
カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ３
4571197789178
カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ３．５
4571197789185
カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ４
4571197789192
ＥＭ－１４ ０Ｍ１－Ｔ
ＥＭ－１４ １Ｍ１－Ｔ
4560196111813 カボデンタルシステムズジャパン株式会 058 CAD/CAM冠用材料
社
4560196111820
ＥＭ－１４ １Ｍ２－Ｔ
4560196111325
ＥＭ－１４ ２Ｍ２－Ｔ
4560196111332
ＥＭ－１４ ３Ｍ２－Ｔ
4560196111349
ＥＭ－１４ ０Ｍ１－ＨＴ
4560196111790
ＥＭ－１４ １Ｍ１－ＨＴ
4560196111806
ＥＭ－１４ １Ｍ２－ＨＴ
4560196111295
ＥＭ－１４ ２Ｍ２－ＨＴ
4560196111301
ＥＭ－１４ ３Ｍ２－ＨＴ
4560196111318
27
1個\4,840
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
224AKBZX00015000
販売名
ラヴァ アルティメット 歯科切削加工用レジン材料
製品名
製品コード
保険適用希望者
２９１２Ａ１－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ１ シェード 4987580191846 スリーエム ヘルスケア株式会社
２９１２Ａ２－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ２ シェード 4987580191860
２９１２Ａ３－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ３ シェード 4987580191884
２９１２Ａ３．５－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ３．５
4987580191891
シェード
２９１４Ａ１－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ１ シェー 4987580191723
ド
２９１４Ａ２－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ２ シェー 4987580191747
ド
２９１４Ａ３－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ３ シェー 4987580191761
ド
２９１４Ａ３．５－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ３．５ 4987580191778
シェード
28
決定機能区分
058 CAD/CAM冠用材料
償還価格
(円)
1個\4,840
別表１
別表４
製品名
オートフューザー
オートフューザー ＰＣＡ
オートセレクター
オートセレクター ＰＣＡ一体型
製品コード
4540913091031
別表５
製品名
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ）
製品コード
4542187000269
製品名
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ）
製品コード
4542187000269
4540913091048
4542187000276
4542187000276
4540913091055
4542187000283
4542187000283
4540913091062
4542187000290
4542187000290
4540913091079
4542187000306
4542187000306
4540913091086
4542187000313
4542187000313
4540913091093
4542187000320
4542187000320
4540913091109
4542187000337
4542187000337
4540913091116
4542187000344
4542187000344
4540913091123
4542187000351
4542187000351
4540913091178
4542187000368
4542187000368
4540913091185
4542187000375
4542187000375
4540913091192
4542187000382
4542187000382
4540913091208
4542187000399
4542187000399
4540913091215
4542187000405
4540913091222
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ）
4542187000443
4542187000405
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ）
4542187000443
4540913091239
4542187000450
4542187000450
4540913091246
4542187000467
4542187000467
4540913091253
4542187000474
4542187000474
4540913091260
4542187165166
4542187165166
4542187165173
4542187165173
4542187165180
4542187165180
4542187165197
4542187165197
別表２
4542187000481
4542187000481
製品名
製品コード
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネル付） 4542187061208
4542187000498
4542187000498
4542187000504
4542187000504
4542187061215
4542187000511
4542187000511
4542187061222
4542187000528
4542187000528
4542187061239
4542187000535
4542187000535
4542187061246
4542187000542
4542187000542
4542187061253
4542187000559
4542187000559
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187069594
4542187000566
4542187000566
4542187069600
4542187000573
4542187000573
4542187069617
4542187000580
4542187069624
オールシリコーンフォーリーカテーテル （タイプＣＵ クローズドタイプ）
4542187069914
4542187000580
オールシリコーンフォーリーカテーテル （タイプＣＵ クローズドタイプ）
4542187069914
4542187069631
4542187069921
4542187069921
4542187069648
4542187069938
4542187069938
4542187069655
4542187069945
4542187069945
4542187069662
4542187165203
4542187165203
4542187069679
4542187165210
4542187165210
4542187069686
4542187165227
4542187165227
4542187069693
4542187165234
4542187165234
4542187069709
4542187069952
4542187069952
胃カテーテル （胃腸カテーテル 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187074802
4542187069969
4542187069969
4542187074819
4542187069976
4542187069976
4542187074826
4542187069983
4542187069983
4542187074833
4542187124279
4542187124279
4542187074840
4542187124286
4542187124286
4542187074857
4542187124293
4542187124293
4542187074864
4542187124309
4542187124309
4542187074871
4542187124316
4542187124316
4542187124323
4542187124323
別表３
製品名
製品コード
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネル付） 4542187061208
4542187061215
4542187061222
4542187061239
4542187061246
4542187061253
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187069594
4542187069600
4542187069617
4542187069624
4542187069631
4542187069648
4542187069655
4542187069662
4542187069679
4542187069686
4542187069693
4542187069709
胃カテーテル （胃腸カテーテル 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187074802
4542187074819
4542187074826
4542187074833
4542187074840
4542187074857
4542187074864
4542187074871
29
別表６
製品名
ファイコン フィーディングチューブＳ
別表８
製品コード
4544050038133
別表９
製品名
シリコーン フォーリーカテーテル
製品コード
4544050042925
製品名
シリコーン フォーリーカテーテル
製品コード
4544050042895
4544050038140
4544050042932
4544050038157
4544050042949
4544050038171
4544050042956
4544050038188
4544050042963
4544050038195
4544050042970
4544050038348
4544050042987
4544050083393
4544050038355
4544050042994
4544050083409
4544050038362
4544050043007
4544050038379
4544050043014
4544050038386
4544050043021
4544050038393
4544050043038
4544050038409
4544050043045
4544050047357
4544050038416
4544050043052
4544050047364
4544050038423
4544050043069
4544050047371
4544050043083
4544050047388
4544050038447
4544050043090
4544050047395
4544050038454
4544050043106
4544050047401
4544050038782
4544050043113
4544050082631
4544050038799
4544050043120
4544050043229
4544050038805
4544050043137
4544050043236
4544050038812
4544050043144
4544050043243
4544050038829
4544050046909
4544050038836
4544050046916
4544050048668
4544050046923
4544050090704
4544050048675
4544050046930
4544050090711
4544050048682
4544050046947
4544050090728
4544050048699
4544050046954
4544050090735
4544050048705
4544050046961
4544050090742
4544050048774
4544050046978
4544050048781
4544050049962
4544050048798
4544050046985
4544050096157
4544050046992
4544050096164
4544050047005
4544050043151
4544050047012
4544050043168
別表７
4544050047029
4544050043175
製品名
ペインブロッカー ポンプ （持続注入タイプ）
製品コード
4542187125726
4544050047036
4544050043182
4544050047050
4544050043199
4542187125733
4544050047067
4544050043205
4542187125740
4544050047074
4544050043212
4544050038430
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ
4542187125764
4542187125771
ペインブロッカー ポンプ （ＰＣＡタイプ）
4544050047081
シリコーンフォーリーカテーテルＴ
4544050083416
4542187125788
4544050083423
4542187125795
4544050083430
4542187136456
4544050083447
4542187125818
4544050083454
4542187125825
4544050083461
4542187136463
4544050083478
4542187125832
4544050083485
4542187125849
4544050083492
4542187125856
4544050083508
4542187125863
4544050083515
4542187125870
4544050083522
4542187125887
4544050083539
4542187125894
4542187125900
4544050083546
エスハート シリコーンフォーリーカテーテル
4544050090629
4542187125917
4544050090636
4542187125924
4544050090643
4542187125931
4544050090650
4542187125948
4544050090667
4542187125955
4544050090674
4542187125962
4544050090681
4542187125979
4542187136470
4542187136487
4542187125986
4542187125993
4542187126006
4542187126013
4542187126020
4542187136494
4542187136500
4542187126044
4542187126051
4542187126068
4542187126075
4542187126082
4542187126099
4542187126105
4542187126112
4542187126129
4542187126136
4542187126143
4542187126150
30
4544050042901
4544050042918
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ
4544050047043
4544050043076
シリコーンフォーリーカテーテルＴ
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ
4544050083386
4544050060035
4544050049948
4544050049955
シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ
4544050047340
4544050043250
エスハート シリコーンフォーリーカテーテル
4544050090698
4544050090759
シリコーン フォーリーカテーテル
4544050096140
別表１０
製品名
ＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型）
エスハート ＧＢⅡ気管切開チューブ吸引型
別表１３
製品コード
4544050041935
別表１５
製品名
シリコーン 抗菌フォーリーカテーテル
製品コード
4544050095068
製品名
オートフューザー
製品コード
4540913091031
4544050041942
4544050095075
4540913091048
4544050041959
4544050095082
4540913091055
4544050041966
4544050095099
4540913091062
4544050041973
4544050095105
4544050041980
4544050095112
4544050041997
4544050095129
4540913091093
4544050042000
4544050092777
4540913091109
4544050042017
4544050092784
4540913091116
4544050087780
4544050092791
4544050090865
4544050092807
4544050090872
4544050092814
4540913091185
4544050090889
4544050092821
4540913091192
4544050090896
4544050092838
4540913091208
4544050090902
4544050092845
4544050090919
4544050093071
4544050090926
4544050093088
4540913091239
4544050090933
4544050093095
4540913091246
4544050090940
4544050093101
4540913091253
4544050090957
4544050093118
4540913091260
4540913091079
オートフューザー ＰＣＡ
4540913091086
4540913091123
オートセレクター
4540913091178
4540913091215
オートセレクター ＰＣＡ一体型
4540913091222
4544050093125
4544050093132
規格 ＡＢＦＳ２－１２－５
4987458254338
規格 ＡＢＦＳ２－１４－５
4987458254345
別表１６
製品コード
4544050041843
規格 ＡＢＦＳ２－１６－５
4987458254352
規格 ＡＢＦＳ２－１８－５
4987458254369
製品名
スクリュー コーティカルスクリュー
4544050041850
規格 ＡＢＦＳ２－２０－５
4987458254376
4571140094168
4544050041867
規格 ＡＢＦＳ２－２２－５
4987458254383
4571140094175
4544050041874
規格 ＡＢＦＳ２－２４－５
4987458254390
4571140094182
4544050041881
規格 ＡＢＦＳ２－２６－５
4987458254406
4571140094199
4544050041898
規格 ＡＢＦＳ２－１４－３０
4987458254413
4571140094205
4544050041904
規格 ＡＢＦＳ２－１６－３０
4987458254420
4571140094212
4544050041911
規格 ＡＢＦＳ２－１８－３０
4987458254437
4544050041928
規格 ＡＢＦＳ２－２０－３０
4987458254444
4544050087773
規格 ＡＢＦＳ２－２２－３０
4987458254451
4571140094045
4544050090766
規格 ＡＢＦＳ２－２４－３０
4987458254468
4571140094052
4544050090773
規格 ＡＢＦＳ２－２６－３０
4987458254475
4571140094069
4544050090780
規格 ＡＢＦＳ２－１４－１０
4987458254499
4571140094076
4544050090797
規格 ＡＢＦＳ２－１６－１０
4987458254505
4544050090803
規格 ＡＢＦＳ２－１８－１０
4987458254512
4544050090810
規格 ＡＢＦＳ２－２０－１０
4987458254529
4571140094106
4544050090827
規格 ＡＢＦＳ２－２２－１０
4987458254536
4571140094113
4544050090834
規格 ＡＢＦＳ２－２４－１０
4987458254543
4571140094120
4544050090841
規格 ＡＢＦＳ２－２６－１０
4987458254550
4571140094137
別表１１
製品名
ＧＢ気管切開チューブ
エスハート ＧＢ気管切開チューブ
4544050090858
製品名
気管切開ＮＥＯ 固定式
アジャストフィット ＮＥＯ
4571140094229
スクリュー コーティカルロッキングスクリュー
4571140094038
4571140094083
スクリュー キャンセラスロッキングスクリュー
4571140094090
4571140094144
別表１４
製品コード
4544050092289
BE-PAS　1315-J#BE-HLS Cannula 13F AS
製品名
製品コード
4037691930398
BE-PAS　1515-J#BE-HLS Cannula 15F AS
4037691930404
4544050092296
BE-PAS　1715-J#BE-HLS Cannula 17F AS
4037691930411
4544050092302
BE-PAS　1915-J#BE-HLS Cannula 19F AS
4037691930824
4544050092319
BE-PAS　2115-J#BE-HLS Cannula 21F AS
4037691930831
4544050092326
BE-PAS　2315-J#BE-HLS Cannula 23F AS
4037691930848
4544050092333
BE-PAL　1523-J#BE-HLS Cannula 15F AL
4037691930855
4544050092340
BE-PAL　1723-J#BE-HLS Cannula 17F AL
4037691930862
4544050092357
BE-PAL　1923-J#BE-HLS Cannula 19F AL
4037691930879
4544050092364
BE-PAL　2123-J#BE-HLS Cannula 21F AL
4037691930886
4544050092371
BE-PAL　2323-J#BE-HLS Cannula 23F AL
4037691930893
4544050092388
BE-PVS　1938-J#BE-HLS Cannula 19F VS
4037691930909
4544050092395
BE-PVS　2138-J#BE-HLS Cannula 21F VS
4037691930916
4544050092401
BE-PVS　2338-J#BE-HLS Cannula 23F VS
4037691930923
4544050092418
BE-PVS　2538-J#BE-HLS Cannula 25F VS
4037691930930
4544050092425
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4544050092432
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4544050092449
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4037691930961
4544050092456
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4544050092463
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BE-PAS　1915-#BE-HLS Cannula 19F AS
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4544050092500
BE-PAS　2115-#BE-HLS Cannula 21F AS
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4544050092517
BE-PAS　2315-#BE-HLS Cannula 23F AS
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BE-PVL　2155-#BE-HLS Cannula 21F VL
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BE-PVL　2555-#BE-HLS Cannula 25F VL5
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BE-PVL　2955-#BE-HLS Cannula 29F VL
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4544050074704
BE-PVS　2138-#BE-HLS Cannula 21F VS
4037691589978
BE-PVS　2338-#BE-HLS Cannula 23F VS
4037691582610
BE-PVS　2538-#BE-HLS Cannula 25F VS
4037691582726
BE-PAL　1523-#BE-HLS Cannula 15F AL
4037691531625
BE-PAL　1723-#BE-HLS Cannula 17F AL
4037691589657
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4037691589664
BE-PAL　2323-#BE-HLS Cannula 23F AL
4037691582603
別表1２
製品コード
4571140094151
31
別表１７
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＰＳサーフェイス
別表１８①
製品コード
製品コード
4547038229288 4547038228366
製品名
製品コード
製品名
4547038226065 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス
製品コード
4547038226294
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4547038226348
4547038226577
4547038229295 4547038228373
4547038226072
4547038226300
4547038229530 4547038228939
4547038226355
4547038226584
4547038229301 4547038228380
4547038226089
4547038226317
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4547038226362
4547038226591
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4547038226324
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4547038226607
4547038229325 4547038228403
4547038226102
4547038226331
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4547038226386
4547038226614
4547038229332 4547038228410
4547038226119 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＵＣサーフェイス
4547038227109
4547038229578 4547038228977
4547038226393
4547038227420
4547038229349 4547038228427
4547038226126
4547038227116
4547038229585 4547038228984
4547038226409
4547038227437
4547038229356 4547038228434
4547038226133
4547038227123
4547038229592 4547038228991
4547038226416
4547038227444
4547038229363 4547038228441
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4547038227130
4547038229608 4547038229004
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4547038227451
4547038229370 4547038228458
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4547038227147
4547038229615 4547038229011
4547038226430
4547038227468
4547038229387 4547038228465
4547038226164
4547038227154
4547038229622 4547038229028
4547038226447
4547038227475
4547038229394 4547038228472
4547038226171
4547038227161
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4547038226454
4547038227482
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4547038226188
4547038227178
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4547038226461
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4547038227185
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4547038226201
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4547038227512
4547038229431 4547038228595
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4547038227215
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4547038225716
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4547038225921
4547038227659
4547038228212 4547038228656
4547038225723
4547038226621
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4547038225938
4547038226867
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4547038226638
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4547038226874
4547038228236 4547038228670
4547038225747
4547038226645
4547038228793 4547038229233
4547038225952
4547038226881
4547038228243 4547038228687
4547038225754
4547038226652
4547038228809 4547038229240
4547038225969
4547038226898
4547038228250 4547038228694
4547038225761
4547038226669
4547038228816 4547038229257
4547038225976
4547038226904
4547038228267 4547038228700
4547038225778
4547038226676
4547038228823 4547038229264
4547038225983
4547038226911
4547038228274 4547038228717
4547038225785
4547038226683
4547038228830 4547038229271
4547038225990
4547038226928
4547038228281 4547038229769
4547038225792
4547038226690
4547038228847 4547038229844
4547038226003
4547038226935
4547038228298 4547038229776
4547038225808
4547038226706
4547038228854 4547038229851
4547038226010
4547038226942
4547038228304 4547038229783
4547038225815
4547038226713
4547038228861 4547038229868
4547038226027
4547038226959
4547038228311 4547038229790
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4547038226720
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4547038226966
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4547038225839
4547038226737
4547038228885 4547038229882
4547038226041
4547038226973
4547038228335 4547038229813
4547038225846
4547038226744
4547038228892 4547038229899
4547038226058
4547038226980
4547038228342 4547038229820
4547038226270
4547038226751
4547038228908 4547038229905
4547038226553
4547038226997
4547038228359 4547038229837
4547038226287
4547038226768
4547038228915 4547038229912
4547038226560
4547038227000
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス
32
別表１８②
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＵＣサーフェイス
別表１９
製品コード
4547038226775
別表２０
製品名
ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム（カラー無）
製品コード
7640159443537
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
4547038227017
7640159443544
4548453266421
4547038226782
7640159443551
4548453266438
4547038227024
7640159443568
4548453266445
4547038226799
7640159443575
4548453266452
4547038227031
7640159443582
4548453266469
4547038226805
7640159443599
4548453266476
4547038227048
7640159443605
4548453266483
4547038226812
7640159443612
4548453266490
4547038227055
7640159443629
4548453266506
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7640159443636
4548453266513
4547038227062
7640159443643
4548453266520
4547038226836
7640159443650
4548453266537
4547038227079
7640159443667
4548453266544
4547038226843
7640159443674
4548453266551
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7640159443681
4548453266568
4547038226850
7640159443698
4548453266575
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4548453266636
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7640159443797
4548453266643
4547038227376
7640159443803
4548453266650
4547038227697
7640159443810
4548453266667
4547038227383
7640159443827
4548453266674
4547038227703
7640159443834
4548453266681
4547038227390
7640159443841
4548453266698
4547038227710
7640159443858
4548453266704
4547038227406
7640159443865
4548453266711
4547038227727
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4548453266728
4547038227413
7640159443889
4548453266735
4547038227734
7640159443896
4548453266742
7640159443902
4548453266759
7640159443919
4548453266766
7640159443926
4548453266773
7640159443933
4548453266780
7640159443940
4548453266797
7640159443957
4548453266803
4547038227352
ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム（カラー付）
4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336
33
別表２１
製品名
シースイントロデューサー
別表２２
製品コード
4548453266865
別表２３
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266865
4548453266872
4548453266421
4548453266872
4548453266889
4548453266438
4548453266889
4548453266896
4548453266445
4548453266896
4548453266902
4548453266452
4548453266902
4548453266919
4548453266469
4548453266919
4548453266926
4548453266476
4548453266926
4548453266933
4548453266483
4548453266933
4548453266940
4548453266490
4548453266940
4548453266957
4548453266506
4548453266957
4548453266964
4548453266513
4548453266964
4548453266971
4548453266520
4548453266971
4548453266988
4548453266537
4548453266988
4548453266995
4548453266544
4548453266995
4548453267008
4548453266551
4548453267008
4548453267015
4548453266568
4548453267015
4548453267022
4548453266575
4548453267022
4548453267046
4548453266582
4548453267046
4548453267060
4548453266599
4548453267060
4548453267084
4548453266605
4548453267084
4548453267107
4548453266612
4548453267107
4548453267114
4548453266629
4548453267114
4548453267121
4548453266636
4548453267121
4548453267145
4548453266643
4548453267145
4548453267152
4548453266650
4548453267152
4548453267169
4548453266667
4548453267169
4548453267244
4548453266674
4548453267244
4548453267268
4548453266681
4548453267268
4548453267282
4548453266698
4548453267282
4548453267305
4548453266704
4548453267305
4548453267329
4548453266711
4548453267329
4548453267343
4548453266728
4548453267343
4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766
4548453266773
4548453266780
4548453266797
4548453266803
4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336
34
別表２４
製品名
シースイントロデューサー
別表２５
製品コード
4548453266414
別表２６
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266865
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
4548453266421
4548453266872
4548453266421
4548453266438
4548453266889
4548453266438
4548453266445
4548453266896
4548453266445
4548453266452
4548453266902
4548453266452
4548453266469
4548453266919
4548453266469
4548453266476
4548453266926
4548453266476
4548453266483
4548453266933
4548453266483
4548453266490
4548453266940
4548453266490
4548453266506
4548453266957
4548453266506
4548453266513
4548453266964
4548453266513
4548453266520
4548453266971
4548453266520
4548453266537
4548453266988
4548453266537
4548453266544
4548453266995
4548453266544
4548453266551
4548453267008
4548453266551
4548453266568
4548453267015
4548453266568
4548453266575
4548453267022
4548453266575
4548453266582
4548453267046
4548453266582
4548453266599
4548453267060
4548453266599
4548453266605
4548453267084
4548453266605
4548453266612
4548453267107
4548453266612
4548453266629
4548453267114
4548453266629
4548453266636
4548453267121
4548453266636
4548453266643
4548453267145
4548453266643
4548453266650
4548453267152
4548453266650
4548453266667
4548453267169
4548453266667
4548453266674
4548453267244
4548453266674
4548453266681
4548453267268
4548453266681
4548453266698
4548453267282
4548453266698
4548453266704
4548453267305
4548453266704
4548453266711
4548453267329
4548453266711
4548453266728
4548453267343
4548453266728
4548453266735
4548453266735
4548453266742
4548453266742
4548453266759
4548453266759
4548453266766
4548453266766
4548453266773
4548453266773
4548453266780
4548453266780
4548453266797
4548453266797
4548453266803
4548453266803
4548453266810
4548453266810
4548453266827
4548453266827
4548453266834
4548453266834
4548453266841
4548453266841
4548453266858
4548453266858
4548453267039
4548453267039
4548453267053
4548453267053
4548453267077
4548453267077
4548453267091
4548453267091
4548453267138
4548453267138
4548453267176
4548453267176
4548453267183
4548453267183
4548453267190
4548453267190
4548453267206
4548453267206
4548453267213
4548453267213
4548453267220
4548453267220
4548453267237
4548453267237
4548453267251
4548453267251
4548453267275
4548453267275
4548453267299
4548453267299
4548453267312
4548453267312
4548453267336
4548453267336
35
別表２７
製品名
シースイントロデューサー
別表２８
製品コード
4548453266865
別表２９
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266865
4548453266872
4548453266421
4548453266872
4548453266889
4548453266438
4548453266889
4548453266896
4548453266445
4548453266896
4548453266902
4548453266452
4548453266902
4548453266919
4548453266469
4548453266919
4548453266926
4548453266476
4548453266926
4548453266933
4548453266483
4548453266933
4548453266940
4548453266490
4548453266940
4548453266957
4548453266506
4548453266957
4548453266964
4548453266513
4548453266964
4548453266971
4548453266520
4548453266971
4548453266988
4548453266537
4548453266988
4548453266995
4548453266544
4548453266995
4548453267008
4548453266551
4548453267008
4548453267015
4548453266568
4548453267015
4548453267022
4548453266575
4548453267022
4548453267046
4548453266582
4548453267046
4548453267060
4548453266599
4548453267060
4548453267084
4548453266605
4548453267084
4548453267107
4548453266612
4548453267107
4548453267114
4548453266629
4548453267114
4548453267121
4548453266636
4548453267121
4548453267145
4548453266643
4548453267145
4548453267152
4548453266650
4548453267152
4548453267169
4548453266667
4548453267169
4548453267244
4548453266674
4548453267244
4548453267268
4548453266681
4548453267268
4548453267282
4548453266698
4548453267282
4548453267305
4548453266704
4548453267305
4548453267329
4548453266711
4548453267329
4548453267343
4548453266728
4548453267343
4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766
4548453266773
4548453266780
4548453266797
4548453266803
4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336
36
別表３０
製品名
シースイントロデューサー
別表３１
製品コード
4548453266414
別表３２
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266865
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
4548453266421
4548453266872
4548453266421
4548453266438
4548453266889
4548453266438
4548453266445
4548453266896
4548453266445
4548453266452
4548453266902
4548453266452
4548453266469
4548453266919
4548453266469
4548453266476
4548453266926
4548453266476
4548453266483
4548453266933
4548453266483
4548453266490
4548453266940
4548453266490
4548453266506
4548453266957
4548453266506
4548453266513
4548453266964
4548453266513
4548453266520
4548453266971
4548453266520
4548453266537
4548453266988
4548453266537
4548453266544
4548453266995
4548453266544
4548453266551
4548453267008
4548453266551
4548453266568
4548453267015
4548453266568
4548453266575
4548453267022
4548453266575
4548453266582
4548453267046
4548453266582
4548453266599
4548453267060
4548453266599
4548453266605
4548453267084
4548453266605
4548453266612
4548453267107
4548453266612
4548453266629
4548453267114
4548453266629
4548453266636
4548453267121
4548453266636
4548453266643
4548453267145
4548453266643
4548453266650
4548453267152
4548453266650
4548453266667
4548453267169
4548453266667
4548453266674
4548453267244
4548453266674
4548453266681
4548453267268
4548453266681
4548453266698
4548453267282
4548453266698
4548453266704
4548453267305
4548453266704
4548453266711
4548453267329
4548453266711
4548453266728
4548453267343
4548453266728
4548453266735
4548453266735
4548453266742
4548453266742
4548453266759
4548453266759
4548453266766
4548453266766
4548453266773
4548453266773
4548453266780
4548453266780
4548453266797
4548453266797
4548453266803
4548453266803
4548453266810
4548453266810
4548453266827
4548453266827
4548453266834
4548453266834
4548453266841
4548453266841
4548453266858
4548453266858
4548453267039
4548453267039
4548453267053
4548453267053
4548453267077
4548453267077
4548453267091
4548453267091
4548453267138
4548453267138
4548453267176
4548453267176
4548453267183
4548453267183
4548453267190
4548453267190
4548453267206
4548453267206
4548453267213
4548453267213
4548453267220
4548453267220
4548453267237
4548453267237
4548453267251
4548453267251
4548453267275
4548453267275
4548453267299
4548453267299
4548453267312
4548453267312
4548453267336
4548453267336
37
別表３３
製品名
シースイントロデューサー
別表３５
製品コード
4548453266865
別表３６
製品名
製品コード
4571156351781
マイクロカテーテル
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266414
4548453266872
4571156351798
4548453266421
4548453266889
4571156351804
4548453266438
4548453266896
4571156351811
4548453266445
4548453266902
4571156351828
4548453266452
4548453266919
4571156351835
4548453266469
4548453266926
4571156351842
4548453266476
4548453266933
4571156351859
4548453266483
4548453266940
4571156351866
4548453266490
4548453266957
4571156351873
4548453266506
4548453266964
4571156351880
4548453266513
4548453266971
4571156351897
4548453266520
4548453266988
4571156351903
4548453266537
4548453266995
4571156351910
4548453266544
4548453267008
4571156351927
4548453266551
4548453267015
4571156351934
4548453266568
4548453267022
4571156351941
4548453266575
4548453267046
4571156351958
4548453266582
4548453267060
4571156351965
4548453266599
4548453267084
4571156351972
4548453266605
4548453267107
4571156351989
4548453266612
4548453267114
4571156351996
4548453266629
4548453267121
4571156352009
4548453266636
4548453267145
4571156352016
4548453266643
4548453267152
4548453266650
4548453267169
4548453266667
4548453267244
4548453266674
4548453267268
4548453266681
4548453267282
4548453266698
4548453267305
4548453266704
4548453267329
4548453266711
4548453267343
4548453266728
4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766
別表３４
製品名
エンボイ ０５６ ５Ｆ／９０／ＢＥＮＴＳＯＮ ＩＩ
製品コード
4987482786348
4548453266773
エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＴＲ
4987482167918
4548453266797
エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＴＲ
4987482167925
4548453266803
エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＣ
4987482167932
4548453266810
エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＣ
4987482167949
4548453266827
エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＤ
4987482167956
4548453266834
エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＤ
4987482167963
4548453266841
エンボイ ７Ｆ／９０／ＣＢＬ
4987482167970
4548453266858
エンボイ ７Ｆ／１００／ＣＢＬ
4987482167987
4548453267039
エンボイ ７Ｆ／９０／Ｈ１
4987482167994
4548453267053
エンボイ ７Ｆ／１００／Ｈ１
4987482168007
4548453267077
エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＩＭ２
4987482168014
4548453267091
エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＩＭ２
4987482168021
4548453267138
エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＴＲ／Ｂ
4987482168038
4548453267176
エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＴＲ／Ｂ
4987482168045
4548453267183
エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＣ／Ｂ
4987482168052
4548453267190
エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＣ／Ｂ
4987482168069
4548453267206
エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＤ／Ｂ
4987482168076
4548453267213
エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＤ／Ｂ
4987482168083
4548453267220
エンボイ ７Ｆ／９０／ＣＢＬ／Ｂ
4987482168090
4548453267237
エンボイ ７Ｆ／１００／ＣＢＬ／Ｂ
4987482168106
4548453267251
エンボイ ７Ｆ／９０／Ｈ１／Ｂ
4987482168113
4548453267275
エンボイ ７Ｆ／１００／Ｈ１／Ｂ
4987482168120
4548453267299
エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＩＭ２／Ｂ
4987482168137
4548453267312
エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＩＭ２／Ｂ
4987482168144
4548453267336
4548453266780
38
別表３７
別表３９
製品名
シースイントロデューサー
製品コード
4548453266865
別表４２
製品名
気管切開ＮＥＯ 固定式
製品コード
4544050092289
製品名
TMリバース上腕骨ステム
製品コード
4547038179859
4548453266872
4544050092296
4547038179866
4548453266889
4544050092302
4547038179873
4548453266896
4544050092319
4547038179880
4548453266902
4544050092326
4547038179897
4548453266919
4544050092333
4547038179903
4548453266926
4544050092340
4547038179910
4548453266933
4544050092357
4548453266940
4544050092364
4548453266957
4544050092371
4548453266964
4544050092388
4548453266971
4544050092395
4548453266988
4544050092401
4548453266995
4544050092418
4547038179934
4548453267008
4544050092425
4547038179941
4548453267015
4544050092432
4547038179958
4548453267022
4544050092449
4547038179965
4548453267046
4544050092456
4547038179972
4548453267060
4544050092463
4548453267084
4544050092470
4547038179996
4548453267107
4544050092487
4547038180008
4548453267114
4544050092494
4547038180015
4548453267121
4544050092500
4547038180022
4548453267145
4544050092517
4547038180039
4548453267152
4544050092524
別表４３
製品名
ポリエチレンライナー　スタンダードタイプ
ポリエチレンライナー　リテンティブタイプ
製品コード
4547038179927
4547038179989
4548453267169
4548453267244
4548453267268
別表４４
4548453267282
4548453267305
製品名
別表４０
4548453267329
4548453267343
製品名
製品コード
4580102113007
４穴バスケットプレート
製品名
製品コード
4580105100240
4580105100257
製品コード
4547038180060
スクリューシステム
7611814748298
7611814748304
4580102113014
7611814753247
4580102113021
7611814748311
4580102113038
7611814753254
4580102113045
7611814748382
4580102113052
7611814748335
スタンダード１０穴バスケットプレート
4580102113106
7611814748342
T型１０穴バスケットプレート
4580102113113
別表３８
ＬＢ ｐｌｕｓ
TMリバースベースプレート
4580105100264
4580102113120
4580105100271
4580102113137
4580105100288
別表４５
4580105100295
製品名
4580105100301
4580105100318
コントロールユニット
4582290232000
別表４１
4580105100325
製品コード
4582290233437
製品コード
4547038176131
4582290233451
4580105100349
4547038176148
4582290233475
4580105100356
4547038176155
4582290233482
4580105100363
4547038176162
4582290233499
4580105100370
4547038176179
4582290233505
4580105100387
4547038176186
4582290233512
4580105100394
4547038176193
4582290232260
4580105100400
4547038176209
4582290233536
4580105100417
4547038176216
4582290233543
4580105100424
4547038176223
4582290232290
4580105100431
4547038176230
4580105100448
4547038176247
4580105100455
4547038176254
4580105100462
4547038176261
4580105100479
4547038176278
4580105100332
製品名
アセタブラーオーギュメント
4547038176285
バットレスオーギュメント
製品コード
4546540701893
4546540701909
4546540701947
4547038176315
4546540701954
4547038176322
4546540701961
4547038176339
4546540701916
4547038176346
4546540701923
4547038176384
4546540701978
4547038176391
4546540701985
4547038176421
4547038176438
4547038176445
4547038176353
4547038176360
4547038176377
39
製品名
ダックカテーテル
4547038176308
4547038176414
アセタブラーリストリクター
別表４６
4547038176292
4547038176407
シム
4582290233468
別表４７
別表４８
製品名
ＳＳ－ＮＮ－Ｎ
製品コード
4571204917624
製品名
ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ３５ × ４５
製品コード
4987741267779
ＳＳ－ＣＮ－Ｎ
4571204917631
ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ４５ × ５５
4987741267786
ＳＳ－ＣＥ－Ｎ
4571204917648
ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ４５ × ６０
4987741267793
ＳＳ－ＣＥ－Ｔ
4571204917655
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ３５ × ４５
4987741267809
ＳＳ－ＣＥ－Ｓ
4571204917662
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ３５ × ５０
4987741267816
ＳＳ－ＣＥ－Ｌ
4571204917679
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ４５ × ５５
4987741267823
ＳＳ－ＣＮ－Ｔ
4571204917686
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ４５ × ６０
4987741267830
ＳＳ－ＣＮ－Ｓ
4571204917693
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ５５ × ７０
4987741267847
ＳＳ－ＣＮ－Ｌ
4571204917709
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ６２ × ７０
4987741267854
ＳＳ－ＮＥ－Ｎ
4571204917716
ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ６２ × ７５
4987741267861
ＳＳ－ＮＥ－Ｔ
4571204917723
ＩＳＵＳチタンブロック ２１ × ６２ × ７５
4987741267878
ＳＳ－ＮＥ－Ｓ
4571204917730
ＩＳＵＳチタンブロック ２１ × ６２ × ８０
4987741267885
ＳＳ－ＮＥ－Ｌ
4571204917747
ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ６０
4987741267946
ＳＳ－ＮＮ－Ｔ
4571204917754
ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ７０
4987741267953
ＳＳ－ＮＮ－Ｓ
4571204917761
ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ８０
4987741267960
ＳＳ－ＮＮ－Ｌ
4571204917778
ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ８０ × ６０
4987741267908
ＳＡ－ＮＮ－Ｎ
4571204917785
ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ８０ × ７０
4987741267915
ＳＡ－ＣＮ－Ｎ
4571204917792
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ６０
4987741267977
ＳＡ－ＣＥ－Ｎ
4571204917808
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ７０
4987741267984
ＳＡ－ＣＥ－Ｔ
4571204917815
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ７５
4987741267991
ＳＡ－ＣＥ－Ｓ
4571204917822
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ８０
4987741267892
ＳＡ－ＣＥ－Ｌ
4571204917839
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ８０ × ６０
4987741267922
ＳＡ－ＣＮ－Ｔ
4571204917846
ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ８０ × ７０
4987741267939
ＳＡ－ＣＮ－Ｓ
4571204917853
ＳＡ－ＣＮ－Ｌ
4571204917860
ＳＡ－ＮＥ－Ｎ
4571204917877
ＳＡ－ＮＥ－Ｔ
4571204917884
別表４９
ＳＡ－ＮＥ－Ｓ
4571204917891
ＳＡ－ＮＥ－Ｌ
4571204917907
製品名
プロビナイス 粉５０ｇ Ａ１
製品コード
4548162035875
ＳＡ－ＮＮ－Ｔ
4571204917914
プロビナイス 粉５０ｇ Ａ２
4548162035882
ＳＡ－ＮＮ－Ｓ
4571204917921
プロビナイス 粉５０ｇ Ａ３
4548162035899
ＳＡ－ＮＮ－Ｌ
4571204917938
プロビナイス 粉５０ｇ Ａ３．５
4548162035905
ＳＩ－ＮＮ－Ｎ
4571204917945
プロビナイス 粉５０ｇ Ｉｎｃ
4548162035912
ＳＩ－ＣＮ－Ｎ
4571204917952
プロビナイス 粉５０ｇ Ｕ２
4548162035929
ＳＩ－ＣＥ－Ｎ
4571204917969
プロビナイス 粉５０ｇ Ｕ３
4548162035936
ＳＩ－ＣＥ－Ｔ
4571204917976
プロビナイス 粉５０ｇ ３Ｓ
4548162035844
ＳＩ－ＣＥ－Ｓ
4571204917983
プロビナイス 粉５０ｇ ５６
4548162035851
ＳＩ－ＣＥ－Ｌ
4571204917990
プロビナイス 粉５０ｇ ８Ｓ
4548162035868
ＳＩ－ＣＮ－Ｔ
4571204918003
プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ１
4548162035974
ＳＩ－ＣＮ－Ｓ
4571204918010
プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ２
4548162035981
ＳＩ－ＣＮ－Ｌ
4571204918027
プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ３
4548162035998
ＳＩ－ＮＥ－Ｎ
4571204918034
プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ３．５
4548162036001
ＳＩ－ＮＥ－Ｔ
4571204918041
プロビナイス 粉２５０ｇ Ｉｎｃ
4548162036018
ＳＩ－ＮＥ－Ｓ
4571204918058
プロビナイス 粉２５０ｇ Ｕ２
4548162036025
ＳＩ－ＮＥ－Ｌ
4571204918065
プロビナイス 粉２５０ｇ Ｕ３
4548162036032
ＳＩ－ＮＮ－Ｔ
4571204918072
プロビナイス 粉２５０ｇ ３Ｓ
4548162035943
ＳＩ－ＮＮ－Ｓ
4571204918089
プロビナイス 粉２５０ｇ ５６
4548162035950
ＳＩ－ＮＮ－Ｌ
4571204918096
プロビナイス 粉２５０ｇ ８Ｓ
4548162035967
ＳＴＳ－ＮＮ－Ｎ
4571204925902
ＳＴＳ－ＣＮ－Ｎ
4571204925919
ＳＴＳ－ＣＥ－Ｎ
4571204925926
ＳＴＳ－ＣＥ－Ｌ
4571204925933
ＳＴＳ－ＣＮ－Ｌ
4571204925940
ＳＴＳ－ＮＥ－Ｎ
4571204925957
ＳＴＳ－ＮＥ－Ｌ
4571204925964
ＳＴＳ－ＮＮ－Ｌ
4571204925971
ＳＴＡ－ＮＮ－Ｎ
4571204925988
ＳＴＡ－ＣＮ－Ｎ
4571204925995
ＳＴＡ－ＣＥ－Ｎ
4571204926008
ＳＴＡ－ＣＥ－Ｌ
4571204926015
ＳＴＡ－ＣＮ－Ｌ
4571204926022
ＳＴＡ－ＮＥ－Ｎ
4571204926039
ＳＴＡ－ＮＥ－Ｌ
4571204926046
ＳＴＡ－ＮＮ－Ｌ
4571204926053
ＳＴＩ－ＮＮ－Ｎ
4571204926060
ＳＴＩ－ＣＮ－Ｎ
4571204926077
ＳＴＩ－ＣＥ－Ｎ
4571204926084
ＳＴＩ－ＣＥ－Ｌ
4571204926091
ＳＴＩ－ＣＮ－Ｌ
4571204926107
ＳＴＩ－ＮＥ－Ｎ
4571204926114
ＳＴＩ－ＮＥ－Ｌ
4571204926121
ＳＴＩ－ＮＮ－Ｌ
4571204926138
アペックスロケーター（Ｔ）（セット組込品）
4571204923977
40