2017 年度～2019 年度役員（理事）立候補申請書
日本心理劇学会選挙管理委員長
殿
私は，日本心理劇学会役員選挙において，本状をもって役員（理事）として立候補いた
します。
記
会 員 番 号
（
フ
リ
ガ
氏
ナ
入会年度
）
名
生 年 月 日 昭和　・　平成　年　月　日（　歳）
連
絡
先
電 話 番 号 （　）　－
E-mail
活 動 地 域
活 動 領 域
実 践 技 法
実 施 対 象
立候補理由
以上
2016 年
自署
月
日
印

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