☆生活設計積立預金事業廃止に伴う受取口座申出書記入例 部分は、 最初から 印字さ れていま す。 平成２７年５月１２日作成 N5-61 生活設計積立預金事業廃止に伴う受取口座申出書 申出書を記入した日付を入れてください。 一般財団法人 千葉県公立学校教職員互助会 理事長 様 必ずご自分のお名前を自著してください。 平成 所属 所名 ﾁﾊﾞｼﾘﾂｼﾝﾏﾁｼｮｳｶﾞ 氏 所属所 ４００００ コード 日提出 カナ ﾁﾊﾞ ﾊﾅｺ 名 自筆 ｯｺｳ 27 年 5 月25 職員 １９００００００ コード 千葉 花子 生年月日 S４１年１０月１８日 届 出 印 千 葉 Hは平成、Sは昭和を表します 生活設計積立預金事業廃止に伴う積立預金解約金の受取口座を下記の口座に申し出ます １枚目のみ鮮明に ご捺印ください。 ●本店をご指定の場合は、「本店」に○を付けてください 銀 行 農 協 ●支店をご指定の場合は、支店名を記載の上、「支店」に （注１）参照 新千葉 受取口座 信 金 ○を付けてください。 新町 労 金 信 組 金融機関 会員本人 コード 名義の普 通預金口 座に限り 口 座 名義人 ます 0 0 0 0 店番号 3 3 3 口座 番号 5 5 5 5 5 5 5 ﾁﾊﾞ ﾊﾅｺ 本店 支店 左詰で記入 ください 印字済みのカナ氏名と異なる場合 のみカタカナでご記入ください 【注意】ご記入の際は次の事項に留意してください。 ご結婚等で口座のご名義が変更となっている 場合には、印字されている口座名義人欄の下 １ 受取口座は、申出者ご本人名義の普通預金（ゆうちょ銀行の通常貯金を含む）口座に限ります。 以下の5項目を必ずご記入ください。 に、変更後の新しい口座名義人名をカタカナ でご記入ください。 ２ 金融機関名、本・支店名、口座番号、金融機関（銀行）コード及び店番号（支店コード）を誤りのないよう ①金融機関名 金融機関で氏名変更手続を行っていない場合、 記入してください。 ②本支店名 お名前に変更がない場合には記入不要です。 ③金融機関（銀行）コード（4桁） ３ ４枚目は「本人控」です。４枚目だけを切り離して保管し、１～３枚目を（切り離さずに）ご提出ください。 （注１）参照 ④店番号（支店コード）（3桁） ※ 記載内容に誤りがあると、送金できない可能性がありますので誤りのないようにお願いいたします。 ⑤普通預金口座番号（7桁） 送金金融機関に、所属所コード、預金者名、送金先口座番号、送金金額の情報提供をすることに （注２）参照 ○ 同意します １～３枚目は、 切り離さない でください。 同意しません ※どちらかの□に○をつけてください ４枚目は、『本人控』ですので、切り離して保管し、 １～３枚目を（切り離さずに）ご提出ください！ 互助会用（1/4） ※記入を誤った場合は、二重線で消して余白に正しい内容を記入してください。(訂正印不要) ※口座番号の確認のため、通帳（見開きのページ）またはキャッシュカードのコピー等を添付 してご提出ください。 （注１）届出印を紛失等された場合や、ご結婚等で氏名が変更されている場合は、この申出書 とともに、「（印鑑・氏名・住所）変更届」を提出してください。 （注２）金融機関への情報提供同意については、第４次案内をお読みいただき、必要な場合のみ 印をつけてください。 主な金融機関コード 金融機関名 コード 金融機関名 コード 千葉銀行 ０１３４ 常陽銀行 ０１３０ 京葉銀行 ０５２２ イオン銀行 ００４０ 千葉興業銀行 ０１３５ 住信SBIネット銀行 ００３８ 中央労働金庫 ２９６３ 楽天銀行 ００３６ みずほ銀行 ０００１ 東京スター銀行 ０５２６ みずほ信託銀行 ０２８９ セブン銀行 ００３４ 三井住友銀行 ０００９ 千葉信用金庫 １２６０ 三井住友信託銀行 ０２９４ 銚子信用金庫 １２６１ 三菱UFJ信託銀行 ０２８８ 佐原信用金庫 １２６７ ゆうちょ銀行 ９９００ 館山信用金庫 １２６４ 三菱東京UFJ銀行 ０００５ 東京ベイ信用金庫 １２６２ 新生銀行 ０３９７ 君津市農業協同組合 ４９０９ りそな銀行 ００１０ 千葉みらい農業協同組合 ５０１６ （順不同） 金融機関コードに誤りがありました ので訂正してお詫びします。 千葉みらい農業協同組合 ４９５４ ちばみどり農業協同組合 ５０１６
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