コスモ・ザ・カード・オーパス（WAON付帯）切替専用申込書申込日：年月日御中御中御中発行会社 WAON発行者私は、申し込みにあたって既に同意しております、カード会員規約（全文）及び特約の内容に加え「WAON一体型約款」「WAONポイント約款」「WAONオートチャージに関する特約」、「WAONに関する個人情報の取扱い」の内容に同意のうえ、自署をもって申し込みます。現在ご登録されております氏名・電話番号等をご記入ください。お申込人氏名（）自宅電話（）携帯電話 - - - ［割賦販売法改正に伴い、以下の欄にも併せてご記入をお願い致します。］お勤め先または、収入源ご本人年収ご本人に収入がない場合は0とご記入ください。住宅ローンまたは家賃支払有無 ※ の方のみ「配偶者」について以下の項目をご記入ください。主婦（夫） ※専業主婦（夫）、または主婦（夫）でパート・アルバイトなどご本人さまに収入がある方配偶者同意欄カード会員ご本人が主婦（夫）の方でパート・アルバイトでの収入が103万円以上の方は、配偶者さまご本人が上記の「配偶者項目」にご記入のうえ、同意欄にご署名をいただきますようお願いいたします。カードオートチャージご希望の場合 ✓ をしてください。利用するサービス利用料：無料切替が完了した時点より ETC専用カード申込欄：年会費無料全リボ毎月20日締めにて受付をいたします。お支払い後のWAON残高が 3 , 0 0 0円未満になるときに 3,000円が自動的にチャージされるように設定されます。１．申し込みます２．申し込みません１．申し込みます２．申し込みませんお支払いが全てリボ払いとなります。 ※場合によってお申し込みの意にそえない事がございます。予めご了承ください。備考社名店名担当者名受付募集印鑑 TF-01-0632-01［2011.07］イオンクレジットサービス（株）宛返信用封筒 1. A4サイズで普通紙に白黒で印刷してください。 2. 太枠に沿って切り取ってください。 A → B → C 3. の順で山折りし、部分にのりづけして貼り合わせてください。 D を折り、 4. 書類を入れてしっかりと封をしてください。定形サイズの封筒をお持ちの方は宛名部分を切りとり貼付けてご使用ください。都道府県しっかりと封をしてください。〒（差出人）ご住所お名前用紙の端まで切り落としてください。市区郡 A → B → C の順で山折り後 B 料金受取人払郵便美浜支店承認 2060 切手を貼らずにお出しください。〔差出有効期間平成 25 年 6 月 20 日まで〔 D 2 6 1 8 7 9 0 D 千葉県千葉市美浜区中瀬一丁目三番地棟行 C 株式会社メールセンターのりづけしてください。用紙の端まで切り落としてください。階 8 A 用紙の端まで切り落としてください。用紙の端まで切り落としてください。 A ↓ B ↓ C ︵ビジネスサポートセンター︶イオンクレジットサービス（株）用地紋用紙（個人情報保護用紙） 1. 普通紙に白黒で印刷してください。 2. 太枠に沿って切り取ってください。 3. 中央で 2 つ折りにし、書類を挟んで返信用封筒に入れてください。