（様式第３号） 利尻町生涯学習ボランティアバンク申請書 利尻町教育委員会教育長 様 申請日 団 体 平成 名 人 数 代 表 者 名 住 所 連絡責任者 TEL/FAX 年 月 日 要 請 者 次の内容で、登録者の派遣を申請します。 学習活動名 内 実 全 年 日（ 回 容 施 日 実 施 時 間 平成 時 年 分 〜 月 日（ 時 対 ）〜平成 分 学 校 の 場 合 小・中・高 場 年生 月 ） 所 男 人・女 人計 象 町民の場合 男 謝 礼 無・有（ 人・女 円程度） （例えば、送迎の用意の有無等） そ 実施回数 の 他 人計 人 交 通 費 無・有 食 事 無・有 人 （様式第４号） 利尻町生涯学習ボランティアバンク報告書 提出日 利尻町教育委員会教育長 平成 年 月 日 様 登録番号 提 出 者 氏 名 学習支援活動が終了したので、次のとおり報告します。 学習内容名 実施回数 全 回 (1) 平成 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 (2) 平成 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 (3) 平成 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 実 施 日 時 場 所 対 象 学校の場合 小・中・高 町民の場合 男 人・女 年生 人計 ＊感想、意見、反省、要望などをお書きください。 男 人・女 人 人計 人 （様式第５号） 利尻町生涯学習ボランティアバンク活用実施報告書 提出日 利尻町教育委員会教育長 平成 年 月 日 様 学校名 校 長 印 ○ 指導・支援を受けた学習活動が終了したので、次のとおり報告します。 対 象 年 (1) 平成 男 人・女 人計 人 講師名 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 年 月 日（ ） 時 分〜 時 分 （内容） 学 習 活 動 (2) 平成 （内容） (3) 平成 （内容） 活用しての感想、意見、反省、要望などがあればお書きください。
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