家財内訳書 品名 <家具> （例）食器棚 食器棚 本棚 たんす 応接セット ※ 品目が多くて災害状況明細書に記入しきれないときに使用してください。 総数量 1 時価 被害数量 損害額 3,000 1 3,000 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ダイニングセット ピアノ こたつ ベット 勉強机 計 0 0 0 DVDプレーヤー CDコンポ ビデオカメラ カメラ 冷蔵庫 炊飯器 洗濯機 掃除機 パソコン 0 0 0 使用(修理) 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） 可能・不能 ） 可能・不能 ） 可能・不能 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） 可能・不能 ） 可能・不能 ） 可能・不能 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） 可能・不能 ） 可能・不能 ） 可能・不能 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ 破損・焼損・水損・損害なし・その他（ ） ） ） ） ） ） ） 0 <家電> テレビ オーブンレンジ エアコン 計 損害の状況 0 <衣類> 計 0 0 0 0 <書籍> 計 0 0 0 0 <食器> 計 <その他> 寝具 置物 バック くつ その他 0 0 0 0 計 0 0 0 0 合 計 0 0 0 0 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 可能・不能 H28.05
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