ライオンズクラブ国際協会 330-C 地区 各 ク ラ ブ 会 長 様 各 クラブ担 当 委 員 長 様 2016 年 8 月 19 日（金） ライオンズクラブ国 際 協 会 330-C 地 区 地 区 ガ バ ナ ー L.濱野 雅司 薬物乱用防止委員会委員長 L.田原 浩之 2016～2017 年度 薬物乱用防止教育認定講師養成講座：受講要項 1. 目 的 青少年健全育成の一環として薬物乱用防止に関する知識と情報を習得し 学校・地域での薬物乱用防止教育の推進を図る 2. 開 催 日 2016 年 10 月 26 日（水）受付 12：30～13：00 講座 13：00～17：00 3. 会 場 浦和コミュニティセンター 第 14 集会室 さいたま市浦和区東高砂町 11-1 浦和パルコ・コムナーレ 10 階（別紙地図参照） 4. 募集人員 60 名（定員数に達した時点で募集を終了いたします） 5. 講座内容 ビ デ オ 講 座 基礎医学講座 専 門 講 座 実 践 講 座 教育ビデオ視聴 ※内容については変更する場合があります 医学博士による講義 警察・県庁担当者による講義 ライオンズクラブメンバーによる実務経験談や具体的方法の講義 6. 申込締切 2016 年 9 月 30 日（金）必要書類を含め必着でお願いします 7. 登 録 料 新規・更新・ゴールド 各 4,000 円 8. 振 込 先 埼玉りそな銀行 岩槻支店 （普） ４８７９８５８ ※クラブでまとめてお振込み下さい ライオンズクラブ国際協会３３０－Ｃ地区登録料会計内藤悦夫 （ﾗｲｵﾝｽﾞｸﾗﾌﾞｺｸｻｲｷｮｳｶｲｻﾝｻﾝｾﾞﾛｼｰﾁｸﾄｳﾛｸﾘｮｳｶｲｹｲﾅｲﾄｳｴﾂｵ） 9. 申 込 先 ライオンズクラブ国際協会 330－C 地区キャビネット事務局 〒330-0835 さいたま市大宮区北袋町 1-103-1 中村ビル 5 階 TEL.048-788-2728 FAX.048-788-2738 E-mail：[email protected] ・ 「受講申込書」（別紙１）に写真を貼付の上ご送付下さい（写真のメール送信可） ・ ゴールド認定講師申請は「ゴールド認定講師申請書」（別紙２）も受講申込書と共に提 出して下さい ※ゴールド講師資格条件等は（別紙 3）をご確認下さい ・ 受講申込書等は後日キャビネットのホームページにも掲載いたします 【ご注意事項】 ※顔写真（縦 4×横 3cm）は裏面にクラブ名と氏名を記入して貼付下さい（写真のメール送信可） ※更新・ゴールドの方は現在の認定証に記載の番号（顔写真の上の 330C 以降）を記入下さい ※当日 10 分以上遅刻・途中退席された方は認定証の交付は受けられません ※当日使用する講習資料は当日受付にてお渡しいたします ※有効期限内の認定証をお持ちの受講者にも新たに認定証を発行いたします ※受講料の払い戻しはいたしません （別紙 1） ―受 講 申 込 書 ― 薬物乱用防止教育認定講師養成講座 受講区分に○をつけて下さい。更新又はゴールドの方は認定証番号を記入下さい。 新規 更新 認定証番号：330C ゴールド 楷書で正確にご記入ください 所 属 ク ラ ブ ふ り が 氏 生 自 年 宅 月 住 申請日： 330－C 地区 Ｒ 主催 公益財団法人 麻薬・覚せい剤乱用防止センター ライオンズクラブ国際協会 330-C 地区 後援 内閣府 厚生労働省 警察庁 文部科学省 年 月 日 LC Ｚ な 写真貼付欄 （縦 4cm×横 3cm 以内） 名 L. 日 大正 昭和 所 自宅 TEL/FAX 年 月 日（ 〒□□□－□□□□ TEL： － 都 道 市 区 府 県 町 村 FAX： － － 勤務先名・（役職） 勤 務 先 住 所 歳） － （ 〒□□□－□□□□ 勤務先 TEL/FAX TEL： 郵便物送付先 どちらかに○をつけて下さい － 都 道 市 区 府 県 町 村 FAX： － ） 勤務先 － － 自宅 宅 この申込書を元に（公財）麻薬・覚せい剤乱用防止センターにて認定証発行及びデータ管理を行いますので、楷書で正確にご記入下さい。 □ 申込に必要なもの：1.受講申込書 □ 申 込 □ 申 方 込 2.登録料（1 名につき 4,000 円） 3.写真 1 枚（裏面にクラブ名と名前明記の上貼付） 法：申込書に必要事項を記入し写真貼付の上、下記宛お送り下さい（写真のメール添付での送信可） 先：ライオンズクラブ国際協会 330-C キャビネット事務局 〒330-0835 さいたま市大宮区北袋町 1-103-1 中村ビル 5F TEL.048-788-2728 □ 申 込 期 FAX.048-788-2738 E-mail [email protected] 限：2016 年 9 月 30 日（金）必着（郵送、写真のメール添付共に必着でお願いします） □ 写 真 に つ い て：縦 4cm×横 3cm 以内、カラー写真のみ（モノクロ写真・カラーコピー等は不可、背景はブルー系推奨） 裏面にクラブ名と氏名を記入してから受講申込書に貼付下さい ※注意事項 ・複数名でのお申込みの場合にはコピーしてからご使用下さい ・お手数ですができるだけクラブ単位でまとめてお申込み下さい ・写真のご提出が無い場合は薬物乱用防止教育認定講師養成講座を受講された方でも認定証の発行はできませんのでご注意下さい ・ご記入いただいた個人情報に関しましては認定証発行及び認定講師名簿用としてのみ使用させていただきます （別紙 2） ラ イ オ ン ズ ク ラ ブ 国 際 協 会 330-C 地 区 ゴールド認定講師申請書 ライオンズクラブ国際協会 330-C 地区 地 区 ガ バ ナ ー 濱野 雅司 様 薬物乱用防止委員長 田原 浩之 様 申請者： R Z LC 会長又は幹事名： 申請日： ふ り が な 講 師 氏 名 認 定 証 番 号 L. 年 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 日（ ） 年 分～ （ 時 日 学年 クラス等 対象人数 分 分 ）分 （ 申請者を承認します 時 分～ 時 分 ）分 分～ （ 月 ）分 （ 時 学校・団体名 時 分～ 時 日 2015 年 7 月～2016 年 9 月迄 講習時間 時 月 認定証の有 効 期 限 330C 開催日 日（ ） 月 ライオンズクラブ入会日 本人の薬物乱用防止教育講師等活動履歴 月 年 時 分 ）分 会長又は幹事署名： ※講師履歴が書ききれない場合は用紙をコピーしてご記入下さい ※講師以外の薬物乱用防止活動がありましたら列記して下さい ※別紙資料がありましたら添付して下さい 2016 年 9 月 30 日（金）までに受講申込書と共にお送り下さい ライオンズクラブ国際協会 330-C 地区 キャビネット事務局 〒330-0835 さいたま市大宮区北袋町 1-103-1 中村ビル 5 階 TEL：048-788-2728 FAX：048-788-2738 E-mail：[email protected] ※下記の欄には記入しないで下さい（薬物乱用防止委員会使用欄） 名 名 名 名 （別紙 3） ライオンズクラブ国際協会 330-C 地区 「薬物乱用防止教育ゴールド認定講師」認定基準等について 以下のゴールド認定講師基準等をご確認下さい。基準を満たし申請される場 合は、 「ゴールド認定講師申請書」 （別紙 2）に必要事項を記入し、クラブ会 長又は幹事署名の上、「受講申込書」（別紙 1）と共にお申込み下さい。 【目的・義務】 ゴールド講師は地域の各学校、施設等に出向き「薬物乱用防止教室」に積極 的に参加し、青少年や地域社会の健全育成を図る。「薬物乱用防止活動」の 一層の普及と向上を実現することを目的とし、今以上にスキルアップを図り 通常の認定講師の模範になるよう努力する。 【対 象 者】 薬物乱用防止教育認定講師として 3 年以上の経験を持ち、ゴールド認定講師 養成講座を受講する年の前 1 年間に数回以上（前年 7 月～当年 6 月までの 期間、但し当地区本年は 2016 年 9 月分まで含めていただいても結構です） 講師として勤めた者、かつ「薬物乱用防止活動」に寄与し、既に「薬物乱用 防止教育認定講師」を取得しているライオンズクラブのメンバーであること。 尚、当地区においては年 3 回以上の講師経験を目安としている。 【期 間】 本ゴールドカードの期間は 5 年とし、5 年以内に「薬物乱用防止教育認定講 師養成講座」を受講する。受講した年より再度 5 年間の更新とする。 【失 効】 以下の場合はゴールド講師を失効し、ゴールド講師認定証を返却すること。 1. ライオンズクラブを退会した場合 2. 本規則の目的に反する行為を行った場合 3. 更新無く有効期限が過ぎた場合 以上 （別紙地図） 【薬物乱用防止教育認定講師養成講座 会場】 日 時： 2016 年 10 月 26 日（水）13 時開始（12：30 受付開始） 場 所： 浦和コミュニティセンター 第 14 集会室 さいたま市浦和区東高砂町 11-1 10 階（浦和パルコ・コムナーレ） TEL.048-887-6565 【電車でお越しの方】 JR 線「浦和駅東口」より徒歩 1 分 【駐車場について】 駐車台数 835 台（公共駐車場・有料：30 分 200 円） 近隣の交通事情や他のイベント状況により駐車できない場合もございます ので予めご了承下さい
© Copyright 2026 Paperzz
