妊娠超初期正常経過と正確な妊娠日数の同定による

研究
妊娠超初期正常経過と正確な妊娠日数の同定による
胎芽・初期胎児の予後判定
増田恵一1）
仁志田博司2）
25.0
従来，妊娠初期の胎児の発育成長にはある程度の
20.0
個体差が存在し正確な妊娠日数および分娩予定日を
15.0
確認することは，事実上不可能とされてきた。
しかし，正確な妊娠日数は初期胎児の予後判定に
（mm）
はじめに
データ件数：108件
y＝0.93x−13.25
R2＝0.991
10.0
は必須であり，また，早産や予定日超過妊娠の管理
5.0
対処の基準となる。
0.0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
受精後日数
種々のパラメータ測定により正確な在胎期間を同
定し，それに基づいた初期胎児の発育成長の経過観
察から予後の推定を試みた。
I．対象と方法
図 1 GS と受精後日数
GS の増大，22 日以降は分散
の判別は困難な症例も多い。17 日目になると 2.4
対象は受精後 16 日
（妊娠 4 週 2 日）
以降の胎芽胎
児とした。超音波装置は Aloka ssd6500，ssd5500
を使用し 5 MHz 経腟走査法で観察した。正確な排
卵日の同定できた 314 例で期間は 2004 年 1 月∼
2007 年 6 月であった。排卵は LH サージ検出，エ
コー上の卵胞消失，子宮内膜変化，腹水貯留，頸管
粘液変化，基礎体温を根拠として同定した。胎囊
，卵黄囊
（YS：yolk sac）
，胎
（GS：gestational sac）
，頭殿長
（CRL：
児心拍数
（FHR：fetal heart rate）
crown-rump length）を測定した。
以下に示す日数は受精後の満日齢である。
（）
内
は通常の妊娠週数を示す。妊娠 4 週は，受精後日
齢＋14 日となる。
II．結果
1．胎囊
（GS）
受精後 16 日目
（4 週 2 日）に肥厚脱落膜化した内
（絨毛膜）
を伴い GS 径 1.5 mm で出
膜に white ring
現する。しかしこの時点ではいわゆる pseudo GS と
mm，18 日目 3.3 mm となり GS の検出は容易にな
る。
21 日までは回帰直線 y＝0.93x−13.25 R2＝
0.991（y：GS 径，x：妊娠日数）
以後は個体差が大きく同定は不可能になる
（図 1）
。
2．卵黄囊（YS）
YS は GS 内に 23 日目
（5 週 2 日）
までに厚みのあ
るほぼ円形を呈するリングとして 100％出現する。
3D エコーで観察すると囊状になっているのがわか
る。今回の対象症例の中で YS 径 4.6 mm 以上あっ
たものは全例予後不良であった
（図 2）
。
3．胎児心拍数（FHR）
26 日目
（5 週 5 日）
に FHR は 82∼118 beats/min
（b/m（
）中心値 100 b/m）
で心拍確認可能である。以
（7 週 3 日）
で FHR 150 b/m
降 1 日 4 b/m，38 日目
まで直線的に増加する。
（y：心拍
回帰直線 y＝4.05x−6.24 R2＝0.983
数，x：妊娠日数）
（7 週 3 日）
以後 FHR は変動が大きく FHR
38 日目
ますだけいいち，他 1）ますだ産婦人科〒 243-0402 海老名市柏ヶ谷 1141
2）東京女子医科大学母子総合医療センター
周産期医学 Vol. 38 No. 12 2008-12
1619
データ件数：141件
8.0
YS
（mm）
6.0
5.0
4.6
4.0
4.6mm
以上は流産
3.0
2.0
1.0
0.0
データ件数：308件
200
180
y＝4.05x−6.24
160
R2＝0.983
140
120
枠線内
100
は流産
80
60
40
20
0
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36 38 39 40 41 42 43
受精後日数
心拍数
7.0
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
受精後日数
図 2 YS と受精後日数
YS 径と流産
図 3 FHR と受精後日数
FHR の増加と流産例
A
GS
（mm）
データ件数：314件
16.0
14.0
12.0
y＝0.73x−17.32
R2＝0.997
10.0
枠線内
8.0
流産
6.0
4.0
2.0
0.0
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
受精後日数
拡大図
図 4 CRL と受精後日数
CRL の成長と流産例
B
による妊娠日数同定不可能となる
（図 3）
。
4．頭殿長
（CRL）
26 日目
（5 週 5 日）
後半 CRL 1.7 mm より心拍動
検出可能となる。
（M モード）
（5 週 6 日）
後半 CRL 2.5 mm より心音
（D
27 日目
モード）
聴取可能となる。
回帰直線 y＝0.73x−17.32 R2＝0.997
CRL は 1 日 0.7 mm 成長
（3 時間 0.1 mm）
し，個
体差による計測値の分散は小さい
（図 4）
。
III．症例
19 歳，0 経産。
GS
拡大図
図 5 GS の増大
A：16 日目（4 週 2 日）の画像
B：20 日目（4 週 6 日）の画像
最終月経 2007 年 5 月 12 日から 7 日間
（妊娠 4 週 2 日）
2007 年 6 月 15 日初診
16 日目
（妊娠 4 週 6 日）
4 日後 GS は 5.2 mm に
20 日目
日 1.6 mm の GS が肥厚した子宮内膜に観察でき
（図 5B）
。心拍の
増大していた。GS の確認ができた
た。GS より算出した分娩予定日は 2008 年 2 月 20
確認のため，26 日目の来院を指示した。
日を表示している。しかし pseudo GS の可能性もあ
（妊娠 5 週 5 日）
CRL 1.5 mm だったた
26 日目
（図 5A）
。
るため 4 日後の再来院を指示した
め心拍動は検出できなかった。しかし YS は 3.5 mm
1620
周産期医学 Vol. 38 No. 12 2008-12
前置絨毛
A
YS
142
B
図 7 37 日目（7 週 2 日）の画像
110
6C）。
出血は継続していたが，前置絨毛からの出血が明
白なため安静指示のみで経過観察とした
（図 7）
。
以後の経過は良好であった。
この症例は分娩予定日 2008 年 2 月 20 日 11 時 42
分に男児 2,960 g アプガースコア 10 点で出産した。
117
C
IV．考察
超音波診断法を用いた胎児の発育評価は電子ス
キャンが実用化された 1970 年代中頃から一般臨床
に応用され始めた。しかし，経腹操作法の限界も明
らかであった。
1980 年代後半以降に超音波の経腟操作法が実用
YS 径と流産関連の報告がみられるようにな
化され，
り1），以後も同様な報告が続いた2）。1990 年代前半
CRL
0.8ミリ成長
図 6 CRL の成長
Ａ：26 日目（5 週 5 日）の画像
Ｂ：30 日目（6 週 2 日），31 日目（6 週 3 日）の画像
Ｃ：26 時間経過後の CRL
だったため予後良好と推定した
（図 6A）
。4 日後の来
院を指示した。
（図 6B）
。
妊娠 6 週 2 日心拍が確認できた
翌日 6 週 3 日出血を訴え流産を心配して来院し
た。FHR 増加，CRL 成長を確認し不安を解消でき
（図
た。26 時間経過で CRL は 0.8 mm 成長している
には妊娠初期の胎児の発育に関する研究が多く報告
されるようになってきた。FHR3），CRL4）による発
育指標研究と予後判定報告がその多くを占めた。
Sonoembryology（超音波胎児発生学）なる用語が出
現した，1990 年代後半∼2000 年代にかけても
FHR5,6），CRL7）の測定が臨床的には超初期の胎児発
育指標としては最適とする報告が多い。さらに
ART8,9）による妊娠初期の胎児に関する研究も多く
みられる。
以上のような経過を踏まえて新たに臨床応用の指
針となる知見を得た。
GS は 4 週 2 日∼5 週 0 日までは 0.9 mm 増大し
発育指標になり得ることが判明した。5 週 1 日以後
は分散が大きく発育指標にはなり得ない。
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CRL は 24 時間で 0.7 mm 成長するのが判明し
た。妊娠超初期の成長測定にはある程度の誤差があ
るとされてきた従来からの報告は，排卵日の厳密な
同定がされていなかったためと思われる。
娠日数
（受精後＋14 日）および分娩予定日，受精後
266 日の同定が可能と思われる。
おわりに：正確な妊娠日数の同定
FHR は 5 週 5 日∼7 週 3 日まで発育指標として
受精後 16 日
（妊娠 4 週 2 日）
以降 21 日
（妊娠 5 週
臨床上有効な手段となることが判明した。受精後
0 日）までは GS 径を測定する。1 日 0.9 mm 増大す
るが 21 日以降は分散し GS 径で妊娠日数の同定は
不可能になる。
（5 週 2 日）
までに YS は 100％出現する。YS
23 日
径が 4.6 mm 以上あると，たとえ心拍が確認できて
も予後不良である。
（5 週 5 日）
後半以降 CRL 1.7 mm から心拍
26 日
が検出可能である。
動
（M モード）
（5 週 6 日）
後半以降 CRL 2.5 mm から心音
27 日
聴取可能である。
（D モード）
（7 週 3 日）
まで CRL は 1 日 0.7 mm 成長
（3
38 日
時間 0.1 mm）し FHR は 1 日 4 b/m 増加する。38
日以降 FHR は分散し FHR での妊娠日数同定は不
可能となる。
上記の範囲内で発育成長している場合予後良好と
なる。
38 日（妊娠 7 週 3 日）以前には各パラメータの日齢
変化の個体差は少ない。
発生学的に胎芽期
（embryonic period）と胎児期
（fetal period）の移行はこの時期とされており10），
embryonic period の精密な測定が妊娠予後判定の
重要な要素となる。
今回の報告は切迫流産の概念変化を促す。出血等
があった時でも児の成長が正常範囲にあればほぼ前
置絨毛が原因であることが確かめられる。この場合
本人に安静指示するのみで予後は良好である。尿中
HCG 反応陽性で子宮内膜内に GS が検出できない
症例の場合，2 日以上前に反応陽性なら超早期流産
の経過中と考えられるが子宮外妊娠も疑う必要があ
る。1 週間後にも反応陽性で子宮内 GS 未検出の時
は，付属器を観察すると YS を伴った GS を検出で
きる症例が多い。この時点で診断がつけばほぼ未破
裂の状態で処置できる。さらに上記以外の胞状奇胎
等異常妊娠に早期対処することにより，予後改善に
貢献できる。
初診の妊婦が来院した時の対応方法は，妊娠 4 週
2 日以降 5 週 0 日まで GS の検出を図り，GS 径の測
定によって妊娠日数を同定する。現時点では，5 週
1 日∼5 週 5 日の前半（CRL1.6 mm）までの 5 日間
に限り正確な日数同定は困難である。YS は 5 週 2
日までに出現し YS 径が 4.6 mm 以上だった場合，
たとえ心拍が確認できても概ね予後不良の場合が多
い。
（CRL 1.7 mm）で心拍動が確認で
5 週 5 日後半
（CRL 2.5 mm）
で心音
（D モード）
き，5 週 6 日後半
が聴取可能になってくる。この間 CRL 1.7 mm から
CRL 2.5 mm の間は心拍動が確認できるが心音聴
取はできないのが正常である。
7 週 3 日までは 1 日に 4 心拍ずつ増加していく。
7 週 3 日で 150 b/m になり以降心拍数は分散上昇す
るため心拍数での妊娠日数の同定はできなくなる。
これらのパラメータを測定することにより正確な妊
1622
本論文の要旨は第 43 回日本周産期・新生児医学会お
よび学術集会
（平成 19 年 7 月 9 日，グランドプリンス
ホテル赤坂）
で報告した。
文献
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