技能実習2号移行に係る申請様式 - JITCO

技能実習２号移行に係る申請様式�
様式番号
様式番号
書類の名称
書類の名称
ページ
０0
受験申請事前情報
受験申請事前情報
2
１1
技能実習２号移行希望申請書
技能実習２号移行希望申請書
3
２2
実習実施機関技能実習２号体制概要書
実習実施機関技能実習２号体制概要書
4
３3
技能実習２号移行希望者票（中国語版）
技能実習２号移行希望者票（中国語版）
5
３3
３3
技能実習２号移行希望者票（英語版）
技能実習２号移行希望者票（英語版）
技能実習２号移行希望者票（インドネシア語版）
技能実習２号移行希望者票（インドネシア語版）
３3
３3
技能実習２号移行希望者票（ベトナム語版）
技能実習２号移行希望者票（ベトナム語版）
技能実習２号移行希望者票（タイ語版）
技能実習２号移行希望者票（タイ語版）
３3
４4
技能実習２号移行希望者票（フィリピン語版）
技能実習２号移行希望者票（フィリピン語版）
雇用条件書（中国語版）
雇用条件書（中国語版）
４4
４4
雇用条件書（英語版）
雇用条件書（英語版）
雇用条件書（インドネシア語版）
雇用条件書（インドネシア語版）
４4
４
4
４
4
５―１
5
５―２―１
6
５―２―２
7
５―３
9
６
10
７
11
９
13
１０
14－1
１１
14－2
１３
15
１４―１
別添Ａ
１４―２
１５
別添Ａ
別添Ｂ
別添Ｃ
6
7
8
9
10
11
15
19
雇用条件書（ベトナム語版）
雇用条件書（ベトナム語版）
23
雇用条件書（タイ語版）
雇用条件書（タイ語版）
27
雇用条件書（フィリピン語版）
雇用条件書（フィリピン語版）
31
技能実習２号実施計画書
技能実習２号実施計画書
35
技能実習２号実施計画書
技能実習２号移行報告書
39
技能実習実施計画書　使用する素材等一覧表
帰国報告書
40
技能実習２号実施計画書
41
技能実習２号移行希望取下げ書
技能実習２号移行報告書
途中帰国報告書
42
帰国報告書
行方不明報告書
43
技能実習２号移行希望取下げ書
変更事項報告書
44
途中帰国報告書
死亡事故報告書
45
行方不明報告書
死亡事故発生状況
46
変更事項報告書
実習継続不可能事由発生報告書
47
死亡事故報告書
様式　6～11の名簿
48
死亡事故発生状況
技能実習２号に係る現場形態概要書
49
実習継続不可能事由発生報告書
（耕種農業：施設園芸用）
技能実習２号に係る現場形態概要書
様式　６～１１の名簿
50
（耕種農業：畑作・野菜用）
賃金額の変更について（中国語版、英語版、インドネシア語版、ベト
技能実習２号に係る現場形態概要書
51
ナム語版）
（畜産農業：養豚用）
技能実習２号に係る現場形態概要書
技能実習２号に係る現場形態概要書（耕種農業：施設園芸　用）
52
（畜産農業：養鶏用）
技能実習２号に係る現場形態概要書（耕種農業：畑作・野菜　用）
技能実習２号に係る現場形態概要書
53
（畜産農業：酪農用）
技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：養豚　用）
技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：養鶏　用）
技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：酪農　用）
<様式 0>
受験申請事前情報
西暦
「修得技能等の評価」実施団体
年
月
日
JITCO駐在受理印
団　体　長　殿
（公益財団法人　国際研修協力機構　経由）
団体名又は企業名
〒
-
〒
-
本社
所在地
支社等
担当者
役職：
ＴＥＬ
氏名：
ＦＡＸ
技能実習2号移行希望
書類提出予定日
西暦
年
実習実施機関合計数
社
技能実習2号移行希望
技能実習生合計数
人
月
日
西暦
年
月
日
～
年
月
日
技能実習2号予定期間西暦
年
月
日
～
年
月
日
技能実習1号期間
修得技能等の評価の受験に関する概要
受験地
（都道府県名）
職種名
作業名
実習実施機関名
※
（注）※印欄には、記載しないこと。
受験者数
<様式 1>
技能実習２号移行希望申請書
西暦
年
月
日
JITCO駐在受理印
公益財団法人　国際研修協力機構　理事長殿
【
申請者
】
団体名又は企業名
〒
-
TEL (
〒
-
本社
所在地
-
-
)
FAX (
-
-
)
-
-
)
FAX (
-
-
)
-
-
)
FAX (
-
-
)
支社等
TEL (
常勤職員数
技能実習
管理
責任者
【
名
役職
氏名
連絡先
TEL (
技能実習
契約締結先】
国外送出し機関名
（注）国外送出し機関が複数存在する場合は必ず技能実習生と送出し機関の対応がわかるよう別紙を
作成し、添付してください。
今般、当方において受入れている出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の項の
下欄に掲げる在留資格｢技能実習１号イ｣及び「技能実習１号ロ」に係る者について、技能実習制度
に係る技能実習２号を行うため、「修得技能等の評価」「技能実習計画の評価｣を受けたいので下記
の関係書類を添付して申請いたします。また、技能実習２号の実施にあたり、出入国管理法令、
労働関係法令等を遵守し、誠実にこれを実施するよう実習実施機関を指導するとともに、
技能実習２号に係る各種報告、貴機構からの要請のあった報告等については、責任をもって行うこ
とを誓約いたします。
代表者(役職・氏名)
印
記
必要書類一覧（団体監理型、企業単独型共通）
1 ．技能実習２号移行希望申請書
様式１
2 ．実習実施機関技能実習２号体制概要書
様式２
3 ．技能実習２号移行希望者票
（人数分）
様式３
4 ．技能実習１号実施計画書
（入管提出分の写し）
5 ．雇用条件書
様式４
6 ．技能実習２号実施計画書
様式５
7 . 添付書類
<様式 2>
実習実施機関技能実習２号体制概要書
西暦
年
月
日
実習実施機関名
〒
-
TEL (
〒
-
本社
所在地
-
-
) FAX (
-
-
)
TEL (
-
-
) FAX (
-
-
)
TEL (
-
-
) FAX (
-
-
)
支社等
技能実習
管理
責任者
役職
氏名
連絡先
●当方受入の在留資格「技能実習１号ロ」に係る者について、技能実習２号への移行申請を
＜様式１＞に示す監理団体に委任します。（監理団体がとりまとめる場合のみの該当事項）
●技能実習の実施に当たり、出入国管理法令、労働関係法令等を遵守し、下記のとおり誠実に
これを実施するとともに、技能実習２号に係る各種報告、貴機構から要請のあった報告等に
ついては、責任をもって行うことを誓約いたします。
代表者(役職・氏名)
印
記
主　力
製品名
業種
技能実習生を含む常勤職員数
今回の技能実習2号
移行希望対象職種
(技能実習生　名)
(家族従業員　名)
名
作業名
職種名
西暦
入　国　年　月　日
在　留期限
期間
年
月
日
月
年
日
西暦
実　習　実　施　の　場　所　及　び　期　間
月
年
西暦
場所
年
日
西暦
年
日
月
月
年
日
月
日
機　関　名
〒
－
〒
－
実習場所の所在地
技能実習2号で使用す
る設備、機械等
主な技能実習指導員
氏　名　（役　職）
（
職種名
過去の技能実習2号移行作業名
実績職種（作業）名職種名
作業名
）
）
（
回
回
職種名
作業名
職種名
作業名
（
）
回
回
< 表格 3 / 様式 3>
“技能实习 2”申请表（中文版）
技能実習 2 号移行希望者票（中国語版）
西暦
年
月
日
年
月
日
No.
技能实习生英文姓名
出生日
技能実習生氏名
男
（ローマ字）
（中文姓名）
（簡体字）
男
生年月日
女
西暦
年
月
日
年
月
日
女
国籍
现住址
邮编
国籍
現住所
〒
－
电话 / TEL (
)
－
－
“技能实习 1”期间
日本入境日期
技能実習 1 号期間
入国日
西暦
年
月
日
年
月
日
西暦
年
月
日至
年
月
日
年
月
日～
年
月
日
提出参加“技能实习 1”申请时想要学习的技术、
技能及知识（技能实习内容）
技能実習 1 号申請時の修得しようとする
技術・技能又は知識（技能実習内容）
职业种类
技能学习成果等
评估考核
職種名
修得技能等の評価
の受験
作業名
作业名称
在何地参加考核（都、道、府、县）
受験地（都道府県名）
技能实习 2 的种类
技能实习 2 的预定期间
技能実習 2 号のタイプ
1年
技能実習 2 号予定期間
/1年
2 年/ 2 年
西暦
年
月
日至
年
月
日
年
月
日～
年
月
日
技能实习 2 期间的雇用条件
技能実習 2 号移行後の雇用条件
实习实施单位名称
実習実施機関名
总公司
邮编
〒
－
本社
分公司等
技能实习管理负责人
支社等
技能実習管理責任者
电话 / TEL
(
－
－
)
传真 / FAX
(
－
－
)
职务
役職
姓名
氏名
技能实习生本人声明
技能実習生本人の意志表示欄
本人希望参加与技能实习制度相关的技能实习 2，特填此表。
“技能实习成果等评估”单位负责人：
您好！我参加的相当于基础二级评估考试的成绩，需要在公益财团法人国际研修协力机构实施的“技能实习成果等评估”中
提出，因此，恳请贵单位向该机构公布我的考试成绩。
此致
敬礼
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
本人签名
本人自署
<Form 3 / 様式 3>
Technical Intern Training Program (ii) Application Form (English Version)
技能実習 2 号移行希望者票（英語版）
Date
Year
西暦
年
Month
Day
月
日
No.
Technical Intern Trainee’s Name
生年月日
男
(Roman Alphabet)
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
Year
Female
西暦
女
Nationality
Address
国籍
Postcode
現住所
Month
年
月
Day
日
－
〒
Telephone Number / TEL (
Date Entered Japan
－
－
)
Period of Technical Intern Training Program (i)
技能実習 1 号期間
入国日
Year
西暦
Date of Birth
Male
技能実習生氏名
Month
年
Day
From
Year
Month
Day to
Year
Month
日
西暦
年
月
日～
年
月
月
Day
日
Technology, Skills and Knowledge Sought at
the Time of Application for Technical Intern Training
Program (i) (Training Details)
技能実習 1 号申請時の修得しようとする
技術・技能又は知識（技能実習内容）
Type of Occupation
Examination to Evaluate
Training Results
修得技能等の評価の受験
職種名
Type of Work
作業名
Examination Location (Prefecture)
受験地（都道府県名）
Length of Technical Intern Training Program (ii)
技能実習 2 号のタイプ
1 year / 1 年
Scheduled Period of Technical Intern Training Program (ii)
技能実習 2 号予定期間
2 years / 2 年
From
Year
Month
Day to
Year
Month
西暦
年
月
日～
年
月
－
－
－
－
Day
日
Employment Terms and Conditions during the
Technical Intern Training Program (ii)
技能実習 2 号移行後の雇用条件
Name of Implementing Organization
実習実施機関名
Head Office
Postcode
〒
－
本社
Technical Intern Training
Chief Administrator
Branch, Other
支社等
技能実習管理責任者
Telephone Number / TEL
Fax Number / FAX
(
(
)
)
Job Title
役職
Name
氏名
Technical Intern Trainee’s Comments
技能実習生本人の意志表示欄
I would like to undertake technical intern training (ii) under the technical intern training program as outlined in this application.
To: The Head of the Association Evaluating Training Results
I kindly request that you disclose to the Japan International Training Cooperation Organization the results of my examination, encompassing
an evaluation of my training results equivalent to the basic 2-level evaluation test, as required.
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
Signature
本人自署
<Formulir 3 / 様式 3>
Surat Permohonan Penempatan Peserta Praktek Kerja No. 2 (Versi Bahasa Indonesia)
技能実習 2 号移行希望者票（インドネシア語版）
tahun
bulan
年
月
西暦
tanggal
日
No.
Nama peserta praktek kerja
Tanggal lahir
Pria
技能実習生氏名
生年月日
男
(Abjad)
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
tahun
西暦
Wanita
bulan
tanggal
年
月
日
tahun
bulan
tanggal
年
月
日
tahun
bulan
tanggal
年
月
日
女
Kewarganegaraan
Alamat sekarang
国籍
Kode pos
現住所
TEL (
－
Tanggal datang di Jepang
－
Jangka praktek kerja no. 1
)
技能実習 1 号期間
入国日
西暦
－
〒
tahun
bulan
年
月
tanggal
日
西暦
tahun
bulan
年
月
tanggal ~
日～
Teknologi/keahlian atau pengetahuan yang ingin dikuasai sewaktu
mengajukan pendaftaran praktek kerja no. 1 (materi praktek kerja)
技能実習 1 号申請時の修得しようとする
技術・技能又は知識（技能実習内容）
Nama jenis pekerjaan
Mengikuti pengetesan
evaluasi hasil praktek
kerja
職種名
Nama pekerjaan
作業名
修得技能等の評価の受験
Lokasi pengetesan (nama propinsi)
受験地（都道府県名）
Rencana jangka waktu praktek kerja no. 2
Tipe praktek kerja no. 2
技能実習 2 号のタイプ
技能実習 2 号予定期間
1 tahun / 1 年
2 tahun / 2 年
西暦
tahun
bulan
年
月
tanggal ~
日～
Persyaratan kerja setelah penempatan praktek kerja
no. 2
技能実習 2 号移行後の雇用条件
Nama perusahaan pelaksana praktek kerja
実習実施機関名
Kode pos
Kantor pusat
－
〒
本社
Petugas penanggung
jawab manajemen
praktek kerja
技能実習管理責任者
Kantor cabang, dsb
支社等
TEL
(
－
－
)
FAX
(
－
－
)
Jabatan
役職
Nama
氏名
Komentar dari peserta praktek kerja sendiri
技能実習生本人の意志示欄
Saya memohon untuk mengikuti praktek kerja pada program praktek kerja no. 2 seperti yang tertulis di atas.
Kepada Yang Terhormat Kepala Organisasi, Organisasi Pelaksana [Evaluasi Hasil Praktek Kerja]
Karena hasil tes Evaluasi Tes Dasar Tingkat 2 (Sederajat) yang saya ikuti diperlukan oleh Organisasi Kerjasama Pelatihan Internasional
Jepang (Yayasan) dalam melakukan [Evaluasi Hasil Praktek Kerja], saya memohon kepada organisasi anda untuk memberitahukan hasil tes
saya kepada Organisasi Kerjasama Pelatihan Internasional Jepang (Yayasan).
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、
（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
Tanda tangan pemohon
本人自署
<Mẫu 3 / 様式 3>
Phiếu Nguyện Vọng Thực Tập Kỹ Năng (ii) (Bản tiếng Việt)
技能実習 2 号移行希望者票（ベトナム語版）
Năm
西暦
Tháng
年
Ngày
月
日
No.
Họ và tên thực tập sinh
Ngày tháng năm sinh
Nam
技能実習生氏名
生年月日
男
(Chữ La-tinh)
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
Nữ
Năm
Tháng
Ngày
年
月
日
Năm
Tháng
Ngày
年
月
Năm
Tháng
年
月
女
Quốc tịch
Địa chỉ hiện tại
国籍
Số bưu cục
現住所
－
〒
Điện thoại / TEL (
)
－
－
Thời gian thực tập (i)
Ngày đến Nhật
技能実習 1 号期間
入国日
Năm
西暦
西暦
Tháng
年
Ngày
月
日
Từ
西暦
Năm
Tháng
年
月
Ngày
đến
日～
日
Kỹ thuật, kỹ năng, kiến thức (nội dung thực tập) muốn học
khi làm đơn xin đi thực tập (i)
技能実習 1 号申請時の修得しようとする
技術・技能又は知識（技能実習内容）
Dự thi đánh giá kết
quả thực tập
修得技能等の評価の
受験
Tên ngành nghề
職種名
Tên công việc
作業名
Địa điểm dự thi (Tên thành phố, tỉnh)
受験地（都道府県名）
Thời gian dự định thực tập kỹ năng (ii)
Chế độ thực tập kỹ năng (ii)
技能実習 2 号のタイプ
1 Năm / 1 年
技能実習 2 号予定期間
2 Năm / 2 年
Từ
Năm
西暦
年
Tháng
Ngày
月
日～
đến
Ngày
日
Điều kiện lao động sau khi chuyển sang thực tập kỹ
năng (ii)
技能実習移行 2 号後の雇用条件
Tên công ty nhận vào thực tập
実習実施機関名
Trụ sở chính
Số bưu cục
〒
－
本社
Chi nhánh v.v…
Người quản lý việc
thực tập kỹ năng
支社等
技能実習管理責任者
Điện thoại / TEL
(
－
－
)
Số Fax / FAX
(
－
－
)
Chức vụ
役職
Họ và tên
氏名
Cảm tưởng của thực tập sinh
技能実習生本人の意志表示欄
Tôi có nguyện vọng được thực tập kỹ năng theo chế độ thực tập kỹ năng (ii) trình bày trên đây.
Kính gởi ngài Chủ nhiệm tổ chức phụ trách việc đánh giá kết quả thực tập
Xin quý ngài thông báo kết quả kiểm tra đánh giá cấp 2 cơ bản (tương đương) của tôi cho Cơ Quan Hợp Tác Tu Nghiệp Quốc Tế Nhật Bản
(JITCO) để cơ quan này có thể đánh giá kết quả thực tập của tôi.
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、
（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
Chữ ký của thực tập sinh
本人自署
<แบบฟอร์ม 3 / 様式 3>
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
<Papeles 3 / 様式 3>
Aplikasyong Papel para sa Programa ng Teknikal na Pagsasanay 2 (Bersiyong Tagalog)
技能実習 2 号移行希望者票（フィリピン語版）
Petsa
Taon
西暦
年
Buwan
月
Araw
日
No.
Pangalan ng Teknikal na Interno
Kaarawan
Lalaki
技能実習生氏名
生年月日
男
(Alpabetong Romano)
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
Babae
Tirahan
国籍
Numero ng Koreo
現住所
Petsa ng Pagpasok sa Japan
Taon
年
年
Buwan
月
Araw
日
－
〒
Telepono Bilang / TEL (
－
－
)
Tagal ng Pagsasailalim sa Programa ng Teknikal na Pag-iinterno I
技能実習 1 号期間
入国日
Petsa
Taon
西暦
女
Nasyonalidad
西暦
Petsa
Buwan
Araw
Mula
Taon
日
西暦
年
月
Buwan
Araw hanggang
月
Taon
日～
Buwan
年
月
Araw
日
Teknikal na Kakayahan, Pinagsisikapang Kadalubhasaan at
Kaalaman sa Panahon ng Aplikasyon para sa Programa ng
Teknikal na Pag-iinterno (Mga Detalye sa Pag-iinterno)
技能実習 1 号申請時の修得しようとする技術・技能又は知識
（技能実習内容）
Uri ng Trabaho
Pagsusulit na Magsusuri
ng Resulta ng
Pag-iinterno
職種名
Uri ng Gawain
作業名
修得技能等の評価の受験
Lugar ng Pagsusulit (Prepektura)
受験地（都道府県名）
Tagal ng Programa para saTeknikal na
Pag-iinterno 2
技能実習 2 号のタイプ
1 taon / 1 年
2 taon / 2 年
Mga Pagtatakda at Kundisyon sa Panahon
ng Programa ng Teknikal na Pagsasanay 2
Nakatakdang Tagal ng Programa para sa Teknikal na Pagsasanay 2
技能実習 2 号予定期間
Mula
Taon
西暦
年
Buwan
Araw hanggang
月
Taon
日～
Buwan
年
月
Araw
日
技能実習 2 号移行後の雇用条件
Pangalan ng Organisasyong Tumatanggap
実習実施機関名
Punong Tanggapan
Punong
Tagapamahala ng
Teknikal na
Pagsasanay
技能実習管理
責任者
Numero ng Koreo
〒
－
Telepono Bilang / TEL
(
－
－
)
Paks Bilang / FAX
(
－
－
)
本社
Sangay, at iba pa
支社等
Pamagat ng Tungkulin
役職
Pangalan
氏名
Mga Komento ng Teknikal na Interno
技能実習生本人の意志表示欄
Gusto kong sumailalim sa programa ng teknikal na pagsasanay ayon sa nakabalangkas sa aplikasyong ito.
Para sa: Puno ng Kapisanan ng Pagsusuri ng Resulta ng Pag-iinterno
Hinihiling kong ipaalam sa Samahan ng Pandaigdigang Pagtutulungan sa Pagsasanay ng Japan ang resulta ng aking pagsusulit,
kasama ang resulta ng pagsusuri ng aking pag-iinterno na katumbas ng pangunahing 2-antas na pagsusuri, ayon sa kinakailangan.
私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。
「修得技能等の評価」実施団体団体長殿
私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体
から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。
Lagda
本人自署
< 表格 4 / 様式 4>
技能实习雇用条件书
雇用条件書
□
□
仅限技能实习１号班
１号のみのコース
中文版
表格
中国語版
様式
技能实习２号班
２号コース
年
年
∶
殿
月
月
日
日
实施技能实习单位名称
実習実施機関名
地址
所在地
电话号码
電話番号
代表人职务姓名
代表者職氏名
Ⅰ．雇用合同期限
雇用契約期間
１．雇用合同期限
雇用契約期間
（
年
（
年
月
月
日
日
～
～
年
年
月
月
日）
日）
印章
印
○预定入境日
入国予定日
月
月
日
日
２．有无合同更新
契約の更新の有無
□ 不更新合同
□ 原则上更新合同
契約の更新はしない
原則として更新する
（判断更新基准：根据经营状况的程度，有需要变更实施技能实习单位的情况等，当公司经营状况显著恶化时，则会有不更新合同的情
况。)
（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合
がある。)
Ⅱ．工作场所
就業の場所
Ⅲ．劳动从事的工作（工种、作业）内容
従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．劳动时间等
労働時間等
１．上下班的时间等
一天规定的劳动时间
小时
分钟
始業・終業の時刻等
１日の所定労働時間数
時間
分
（1）上班时间（
时
分）
下班时间（
时
分）
始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
(2)【以下制度适用于劳动者时】
【次の制度が労働者に適用される場合】
□ 非常规劳动时间制：(
)单位非常规劳动时间制
変形労働時間制:（
）単位の変形労働時間制
◎在采用全年单位非常规劳动时间制时，需附上母语一并记载的全年日历的复印件以及递交至劳动基准监督署的关于非常规工作时间制的
协定书的复印件。
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働
時間制に関する協定書の写しを添付する。
□ 作为轮班制，根据以下工作时间调配。
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
上班时间（
时
分）下班时间（
时
分）（适用日
休息时间
分钟
一天规定的工作时间
小时
分钟)
始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
上班时间（
时
分）下班时间（
时
分）（适用日
休息时间
分钟
一天规定的工作时间
小时
分钟)
分
１日の所定労働時間
時間
分)
始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
（適用日
休憩時間
上班时间（
时
分）下班时间（
时
分）（适用日
休息时间
分钟
一天规定的工作时间
小时
分钟)
始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
２．休息时间（
）分钟
休憩時間（
）分
３．一周规定的劳动时间
小时
分钟（全年规定的总劳动时间
小时）
１週間の所定労働時間数
時間
分（年間総所定労働時間数
時間）
４．全年规定的总劳动天数
（第一年
天、第二年
天、第三年
天）
年間総所定労働日数
（１年目
日、２年目
日、３年目
日）
< 表格 4 / 様式 4>
５．有无规定时间以外的劳动
所定時間外労働の有無
○详细内容请参见就业规则
詳細は、就業規則第
□
有
□ 无
有
無
第
条～第
条、第
条～第
条、第
条～第
条～第
条、第
条～第
条、第
条～第
条
条
Ⅴ．休息日
休日
・规定日；每周
星期、日本的法定节日、其他（
）
・（全年合计休息日天数
定例日；毎週
曜日、日本の国民の祝日、その他（
）
（年間合計休日日数
・非规定日；平均每周每月
天、其他（
） (需附上母语一并记载的全年日历的复印件）
非定例日；週・月当たり
日、その他（
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）
○ 详细内容请参见就业规则第
条～第
条、第
条～第
条
詳細は、就業規則
第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅵ．休假
休暇
１．年度带薪休假
年次有給休暇
持续６个月或以上出勤时→
天
６か月継続勤務した場合→
日
持续出勤不足６个月的年度带薪休假 (□
継続勤務６か月以内の年次有給休暇（
→
经过
个月后
天
→
か月経過で
日
有
有
□
天）
日）
无)
無）
２．其他休假
带薪（
）
不带薪（
）
その他の休暇
有給（
）
無給（
）
○ 详细内容请参见就业规则第
条～第
条、第
条～第
条
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅶ．工资
賃金
１．基本工资
基本賃金
□
月薪(
月給
□
日元)
（
円）
日
日薪 (
給
（
□ 计时工资(
時間給
（
日元)
円）
（详细内容如附件所示）
（詳細は別紙のとおり）
２．各种津贴（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
津贴、
津贴、
(
手当、
手当、
（
津贴)
手当）
（详细内容如附件所示）
（詳細は別紙のとおり）
３．对规定时间以外、休息日或深夜的劳动所支付的增额工资率
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
（a）规定时间以外超过法定时间时
(
)％
所定時間外
法定超
(
)％
超过法定时间达60小时以上时 (
)％
法定60時間超
(
)％
超过公司规定的劳动时间时
(
)％
所定超
(
)％
（b）休息日
法律规定的休息日时 (
)％
法律未规定的休息日时
休
日
法定休日
(
)％
法定外休日
（c）深
夜 (
)％
深
夜 (
)％
４．工资结算日
（
）－每月
日、（
）－每月
日
賃金締切日
（
）－毎月
日、（
）－毎月
日
５．工资支付日
（
）－每月
日、（
）－每月
日
賃金支払日
（
）－毎月
日、（
）－毎月
日
６．工资支付方式
賃金支払方法
□
以法定货币支付
通貨払
７．有无根据劳资协议规定需在工资支付时扣除
労使協定に基づく賃金支払時の控除
□
(
(
汇入银行帐户
口座振込み
□
无
無
□
有
（详细内容如附件所示）
有
（詳細は別紙のとおり）
)％
)％
日元)
円）
< 表格 4 / 様式 4>
８．提薪
昇給
９．奖金
賞与
10．退职金
退職金
□
有（时期、金额等
有（時期、金額等
□ 有（时期、金额等
有（時期、金額等
□ 有（时期、金额等
有（時期、金額等
□
）
）、
）
）、
）
）、
□
□
无
無
无
無
无
無
Ⅷ．关于退职的事项
退職に関する事項
１．由于个人情况而退职时的手续（需在退职的两星期前，向所属总经理和厂长等申请）
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．解雇的理由及手续
解雇の事由及び手続
在不得已的理由情况下，至少在三十天前作出事先通知，或者支付三十天以上的平均工资可加以解雇。
当责任在于技能实习生一方需加以解雇时，只要经主管劳动基准监督署长的认定，可以不作出事先通知也不支付平均工资立即解雇。
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ 详细内容请参见就业规则
詳細は、就業規則第
第
条～第
条、第
条～第
条～第
条、第
条～第
条
条
Ⅸ．其他
その他
・加入社会保险的状况
社会保険の加入状況
(□
（
厚生年金（养老金）
□
厚生年金
・劳动保险的适用
国民年金
(□
労働保険の適用
・雇用时的健康体检
雇入れ時の健康診断
・初次定期健康体检
初回の定期健康診断
・技能实习生签名
受取人(署名）
□
国民年金
（
□
雇用保险
雇用保険
健康保险
健康保険
□
国民健康保险)
国民健康保険）
工伤保险)
労災保険）
年
月
年
月
年
月
(其后每
年
月
(その後
实施)
ごとに実施)
< 表格 4 / 様式 4>
附件
別紙
工资支付
賃金の支払い
１．基本工资
□
基本賃金
月薪(
月
□
日元)
給（
円）
日薪(
日
●平均每小时的金额(
□ 计时工资(
日元)
給（
円）
日元)
時間給（
円）
日元)
時間当たりの金額（
円）
２．各种津贴金额及其计算方法（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
（a）（
津贴
円／
计算方法：
）
（
手当
円／
計算方法：
）
（b）（
津贴
円／
计算方法：
）
（
手当
円／
計算方法：
）
（c）（
津贴
円／
计算方法：
）
（
手当
円／
計算方法：
）
（d）（
津贴
円／
计算方法：
）
（
手当
円／
計算方法：
）
３．平均一个月的支付概算额（１＋２）
约
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
日元（合计）
約
円(合計）
４．工资支付时需扣除的项目
賃金支払時に控除する項目
（a）税金
(约
税
（約
金
（c）社
社
（e）住
住
円）、
会保
险
费
(约
会
険
料
（約
保
宿费
居
（f）其他
その他
費
（b）雇
日元)
(
（
用
日元)
（d）伙
食
円）、
食
費
保
费
险
険
费
(约
日元)
料（約
円）
(
日元)
（
円）
円）
(约
（水道光熱費）
（約
（
） (约
（
）（約
控除する金額の合計
用保
日元)
（水、电、气费）
● 扣除金额的合计
雇
约
（
日元)
円）、（
（
日元)
円）、
（
） (约
日元)
）（約
） (约
円）
日元)
）（約
円）
日元
約
円
● 在工资支付时实际支付的净收入金额（无缺勤等时）
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
约
約
日元（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）
円
（時間外労働の割増賃金は除く）
<Form 4 / 様式 4>
Employment Terms and Conditions for Technical Intern Training
雇用条件書
□
Course for Technical Intern Training Program 1 only
１号のみのコース
To:
□
Course for Technical Intern Training Program 2
２号コース
(year)
年
English format
英語版
(month)
月
様式
(day)
日
殿
Organization implementing the technical intern training
実習実施機関名
Address
所在地
Telephone number
電話番号
Name and title of representative
代表者職氏名
Seal
印
Ⅰ．Employment Contract Period
雇用契約期間
１． Employment contract period
雇用契約期間
(From _____ (year) _____ (month) ___ (day) to _____ (year)_____ (month) ___ (day))
（
年
月
日～
年
月
日）
○ Scheduled date of entry into Japan: ___ (month) ______ (day)
入国予定日
月
日
２．Renewal of contract
契約の更新の有無
□ Contract will not be renewed.
□ Contract will be renewed in principle.
契約の更新はしない
原則として更新する
(The contract may not be renewed depending on the renewal evaluation criteria, or if the accepting organization has changed for financial reasons
or cannot renew the contract due to a downturn in business performance.)
（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合
がある。)
Ⅱ．Place of Employment
就業の場所
Ⅲ．Expected Duties (Job Description, Tasks)
従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．Working Hours, etc.
労働時間等
１．Starting and ending times
Scheduled working hours per day: ______ hrs. _______ mins.
始業・終業の時刻等
１日の所定労働時間数
時間
分
（1）Starting time (___:____)
Ending time (___:____)
始業（
時
分）
終業（
時
分）
(2)【Applicable systems】
【次の制度が労働者に適用される場合】
) units
□ Irregular labor system: Irregular labor system in (
変形労働時間制:（
）単位の変形労働時間制
◎ If a 1-year irregular labor system is adopted, attach a copy of a yearly corporate calendar with translations in the technical intern trainee’s native
language and a copy of the letter of agreement concerning the irregular labor system that was submitted to the Labour Standards Inspection Office.
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働
時間制に関する協定書の写しを添付する。
□ Shift system: Combination of the following work hours
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
Starting time (___:____) Ending time (___:____) (Applicable days:
Work break: ___ mins. Scheduled working hours per day: __hrs. __ mins.)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
Starting time (___:____) Ending time (___:____) (Applicable days: Work break: ___ mins. Scheduled working hours per day: __hrs. __ mins.)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
Starting time (___:____) Ending time (___:____) (Applicable days: Work break: ___ mins. Scheduled working hours per day: __hrs. __ mins.)
時間
分)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
２． Work break: (
) mins.
休憩時間（
）分
３． Scheduled working hours per week: ___ hrs. ___ mins. (Scheduled working hours per annum: _____ hrs.)
１週間の所定労働時間数
時間
分
（年間総所定労働時間数
時間）
４． Number of working days per annum (1st year: _____ days; 2nd year: _____ days; 3rd year: _____ days)
年間総所定労働日数
（１年目
日、２年目
日、３年目
日）
５． Overtime work:
□ Yes
□ No
所定時間外労働の有無
有
無
See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条、第
条～第
条
<Form 4 / 様式 4>
Ⅴ．Days Off
休日
・Regular days off: Every ______, Japan’s national holidays, others (
) ・(Total number of days off per annum: ___ days)
定例日；毎週
曜日、日本の国民の祝日、その他（
）
（年間合計休日日数
日）
・Additional days off: ___ days per week/month, others (
)
(Attach a copy of a yearly corporate calendar with translations in the technical intern trainee’s native language)
非定例日；週・月当たり
日、その他（
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）
○ See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅵ．Leave
休暇
１．Annual paid leave: After working consecutively for 6 months → _____ days
年次有給休暇
６か月継続勤務した場合
→
日
Annual paid leave prior to working consecutively for 6 months (□ Yes □ No)
継続勤務６か月以内の年次有給休暇
（
有
無）
→ _____ days after _____ months
→
か月経過で
日
２．Other leave entitlements: Paid (
) Unpaid (
)
その他の休暇
有給（
）
無給（
）
○ See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅶ．Wage
賃金
１．Basic wage:
基本賃金
□Monthly wage (
月給
（
yen)
円）
□Daily wage (
日給
（
(Details are as provided in the attachment.)
（詳細は別紙のとおり）
yen)
円）
□Hourly wage (
時間給
（
yen)
円）
２．Allowances (excluding additional pay for overtime work)
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
(__________ allowance, __________ allowance, __________ allowance)
手当、
手当、
手当）
（
(Details are as provided in the attachment.)
（詳細は別紙のとおり）
３．Additional payment rates for overtime work, work on days off, and work late at night
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
（a）Overtime work: Work outside statutory working hours
(
)%
所定時間外
法定超
（
）％
Work outside statutory working hours exceeding 60 hrs. (
)%
法定60時間超
（
）％
Work outside prescribed working hours
(
)%
所定超（
）％
（b）Work on days off: Statutory holidays (
)%
Non-statutory holidays (
)%
休
日
法定休日（
）％、
法定外休日（
）％
（c）Work late at night: (
)%
深
夜
（
）％
４．Closing day of wage period: (
) ___ of every month, (
) ___ of every month
賃金締切日
（
）－毎月
日、（
）－毎月
日
５．Wage payment date: (
賃金支払日
（
) ___ of every month, (
）－毎月
日、（
６．Method of wage payment: □ Cash
賃金支払方法
通貨払
) ___ of every month
）－毎月
日
□ Bank transfer
口座振込み
７．Deductions from wage payment in accordance with labor-management agreement: □ No
労使協定に基づく賃金支払時の控除
８．Wage raise: □ Yes (Timing, amount, etc.
), □ No
昇給
有（時期、金額等
）、
無
９．Bonus: □ Yes (Timing, amount, etc.
), □ No
賞与
有（時期、金額等
）、
無
10．Termination allowance: □ Yes (Timing, amount, etc.
), □ No
退職金
有（時期、金額等
）、
無
無
□ Yes
有
(Details are as provided in the attachment.)
（詳細は別紙のとおり）
<Form 4 / 様式 4>
Ⅷ．Termination of Employment
退職に関する事項
１．Voluntary termination (Notify president, plant manager, or other superior at least two weeks in advance.)
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．Dismissal
解雇の事由及び手続
The implementing organization may dismiss a technical intern training only when a compelling reason exists, after giving 30 days prior notice or upon
paying no less than the average wage for 30 days of labor to the technical intern trainee.
When dismissing a technical intern training for reasons attributable to the technical intern trainee, the implementing organization may do so immediately
without prior notice or payment of average wage compensation upon receiving approval from the head of the competent Labour Standards Inspection Office.
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ See Articles __ to __ and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.
詳細は、就業規則
第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅸ．Others
その他
・Subscription to social insurance
社会保険の加入状況
( □ Employees’ pension insurance □ National pension insurance □ Health insurance □ National health insurance)
（
厚生年金
国民年金
健康保険
国民健康保険
・Application of labor insurance ( □ Employment insurance □ Workmen’s accident compensation insurance)
労働保険の適用
（
雇用保険
労災保険
）
・Medical checkup at the time of employment: _____ (year)_______ (month)
雇入れ時の健康診断
年
月
・First routine medical checkup: ______ (year)_______ (month) (thereafter, every _________)
初回の定期健康診断
・Signature of technical intern trainee
受取人(署名）
年
月
(その後
ごとに実施)
）
<Form 4 / 様式 4>
Attachment
別紙
Wage Payment
賃金の支払い
１．Basic wage: □ Monthly wage (
基本賃金
月
給
yen)
（
□ Daily wage (
円）
日
● Wage per hour (
yen)
給（
□ Hourly wage (
円）
yen)
時間給（
円）
yen)
時間当たりの金額（
円）
２．Amount and method of calculation of allowances (excluding additional payment for overtime work)
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
（a） (
allowance: __________ yen / Method of calculation:
（
手当
（b） (
円／
)
計算方法：
）
allowance: __________ yen / Method of calculation:
（
手当
（c） (
円／
)
計算方法：
）
allowance: __________ yen / Method of calculation:
（
手当
円／
)
計算方法：
）
allowance: __________ yen / Method of calculation:
（d） (
（
手当
円／
計算方法：
）
３．Estimated monthly payment (1 + 2): Approx.
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
)
yen (total)
約
円(合計）
４．Items to be deducted at the time of wage payment
賃金支払時に控除する項目
（a）Tax: Approx.
税
（b）Employment insurance premium: Approx.
yen
金（約
円）、
（c）Social insurance premium: Approx.
社
会
保険
料
住
居
（f）Others
その他
費
用
保険
yen
（約
（e）Housing expenses:
雇
料
（約
円）
（d）Meal expenses:
円）、
食
yen
費
yen
（
円）
yen
（
円）
(Utility fees): Approx.
（水道光熱費）（約
(
) Approx.
（
● Total deductions:
控除する金額の合計
）
Approx.
約
（約
(
) Approx.
円）、（
）（約
yen
yen
(
円）、
（
) Approx.
）
（約
yen
円）
yen
円）
yen
円
● Take-home amount paid at the time of wage payment (provided there are no missed workdays)
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
Approx.
約
yen (excluding additional payment for overtime work)
円
（時間外労働の割増賃金は除く）
<Formulir 4 / 様式 4>
Surat Persyaratan dan Ketentuan Kerja untuk Pelatihan Peserta Magang Teknis
雇用条件書
□ Hanya Kursus Pelatiha Peserta Magang Teknis (i)
１号のみのコース
Tuan:
Format bahasa Indonesia
インドネシア語版
□ Kursus Trainee Pelatiha Peserta Magang Teknis (ii)
２号コース
(tahun)
(bulan)
年
月
様式
(tanggal)
日
殿
Perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis
実習実施機関名
Lokasi (dg huruf romawi)
所在地
Telepon
電話番号
Nama dan jabatan staf perwakilan
代表者職氏名
Cap
押印
Ⅰ．Periode kontrak kerja
雇用契約期間
１． Periode kontrak kerja
雇用契約期間
(Sejak ____ (tahun) _____ (bulan) _____ (tanggal) hingga ____ (tahun)_____ (bulan)_____ (tanggal))
(
年
月
日～
年
月
日)
○ Tanggal masuk ke Jepang yang dijadwalkan: ___ (bulan) ____ (tanggal)
入国予定日
月
日
２． Pembaruan kontrak
契約の更新の有無
□ Kontrak akan diperbarui.
□ Kontrak tidak akan diperbarui.
契約の更新はしない
原則として更新する
(Kontrak mungkin tidak diperbarui, tergantung pada kriteria penilaian pembaruan, atau perubahan pada perusahaan yang melakukan perusahaan
pelaksana pelatihan peserta magang teknis karena alasan keuangan akibat menurunnya kinerja usaha dan sebagainya.)
(更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合が
ある。)
Ⅱ．Tempat pekerjaan 就業の場所
Ⅲ．Pekerjaan (keterangan kerja, tugas) yang harus dilakukan 従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．Jam kerja dan sebagainya
労働時間等
１． Jam mulai dan selesai kerja
Jadwal jam kerja per hari: ______ jam. _______ men.
始業・終業の時刻等
１日の所定労働時間数
時間
分
(1) Mulai kerja (jam____:____)
Selesai kerja (jam____:____)
始業（
時
分）
終業（
時
分）
(2) 【Bila sistem di bawah ini berlaku pada tenaga kerja】
【次の制度が労働者に適用される場合】
) sebagai sistem perubahan jam kerja
□ Sistem perubahan jam kerja: satuan (
変形労働時間制:（
）単位の変形労働時間制
◎ Jika sistem tenaga kerja tidak tetap dengan jangka waktu 1 tahun diterapkan, lampirkan salinan kalender tahunan perusahaan dengan terjemahan dalam bahasa
asli trainee praktek kerja dan salinan surat perjanjian tentang sistem tenaga kerja tidak tetap yang dikirim ke Kantor Pemeriksaan Standar Tenaga Kerja.
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働
時間制に関する協定書の写しを添付する。
□ Sistem pergantian: disusun jam kerja sebagai berikut
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分）
Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分）
Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.)
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分）
２． Jam istirahat: (
休憩時間（
) men.
）分
３． Jadwal jam kerja per minggu: ___ jam ___ men. (Jadwal jam kerja per tahun: _____ jam)
１週間の所定労働時間数
時間
分
（年間総所定労働時間数
時間）
４． Jumlah hari kerja per tahun (Tahun pertama: _____ hari; Tahun kedua: _____ hari; Tahun ketiga: _____ hari)
年間総所定労働日数
（１年目
日、
２年目
日、
３年目
日）
<Formulir 4 / 様式 4>
５． Ada tidaknya pekerjaan diluar jam kerja: □ Ada
□ Tidak
有
無
所定時間外労働の有無
Untuk detailnya, Peraturan Kerja No (
) ~ No (
), No (
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
) ~ No (
条、第
), No (
) ~ No (
条～第
条
)
Ⅴ．Hari libur
休日
・Hari libur tetap: setiap pekan hari ______, libur nasional Jepang, lainnya (
) ・(Jumlah total hari libur per tahun: ___ hari)
定例日；毎週
曜日、日本の国民の祝日、その他（
）
(年間合計休日日数
日)
・Hari libur tidak tetap: setiap minggu/bulan _____ hari, dan lain-lain (
)
(Lampirkan salinan kalender perusahaan tahunan dengan terjemahan dalam bahasa asli trainee praktek kerja)
非定例日；週・月当たり
日、その他（
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する)
○ Untuk detailnya, Peraturan Kerja No (
詳細は、就業規則第
条～第
) ~ No (
条、第
), No (
条～第
) ~ No (
条
)
Ⅵ．Cuti kerja
休暇
１．Cuti kerja tahunan dengan upah kerja: Bila bekerja terus selama 6 bulan atau lebih, dapat _____ hari
年次有給休暇
６か月継続勤務した場合
→
日
Bekerja belum sampai 6 bulan, ada tidaknya cuti dengan upah ( □ Ada □ Tidak)
継続勤務６か月以内の年次有給休暇
（
有
無）
→ Setelah _____ bulan kerja dapat cuti _____ hari
→
か月経過で
日
２．Cuti lain-lain:
その他の休暇
Dengan upah kerja (
有給（
）
○ Untuk detailnya, Peraturan Kerja No (
詳細は、就業規則第
条～第
)
) ~ No (
条、第
Tanpa upah kerja (
無給（
）
), No (
条～第
) ~ No (
条
)
)
Ⅶ．Upah kerja
賃金
１．Upah kerja: □ Upah bulanan (
基本賃金
月給
（
yen)
□ Upah harian (
円）
日給
（
yen)
□ Upah jam-jaman (
円）
時間給
（
(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)
（詳細は別紙のとおり）
２．Tunjangan (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur)
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
(__________tunjangan, __________ tunjangan, __________ tunjangan)
手当、
手当、
手当）
（
(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)
（詳細は別紙のとおり）
３．Tambahan upan untuk pekerjaan di luar jam kerja, hari libur atau larut malam
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
(a) Diluar jam kerja: Melebihi ketentuan hukum
(
所定時間外
法定超
(
Bekerja di luar jam kerja resmi, melebihi 60 jam
(
法定60時間超
(
Melebihi ketentuan yg ditetapkan
(
所定超
(
(b) Hari libur:
Hari libur resmi （
）％
Hari libur tidak resmi （
休
日
法定休日
（
）％、法定外休日
（
(c) Larut malam:
（
）％
深
夜
（
）％
４．Batas akhir upah kerja: (
) ― tanggal
tiap bulan; (
) ― tanggal
tiap bulan
賃金締切日
（
）－毎月
日、
（
）－毎月
日
５．Tanggal pembayaran upah kerja: (
賃金支払日
（
６．Metode pembayaran upah:
賃金支払方法
) ___ tanggal
）－毎月
□ Tunai
通貨払
tiap bulan; (
日、
（
tiap bulan
日
□ Transfer rekening bank
口座振込み
７．Pengurangan upah kerja berdasarkan Perjanjian Kerja: □ Tidak
労使協定に基づく賃金支払時の控除
) ___ tanggal
）－毎月
)％
)％
)％
)％
)％
)％
）％
）％
無
□ Ada
有
(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)
（詳細は別紙のとおり）
yen)
円）
<Formulir 4 / 様式 4>
８．Kenaikan upah kerja: □ Ada (masa, jumlah uang, dll.
), □ Tidak
昇給
有（時期、金額等
）、
無
９．Bonus: □ Ada (masa, jumlah uang, dll.
), □ Tidak
賞与
有（時期、金額等
）、
無
10．Uang berhenti kerja: □ Ada (masa, jumlah uang, dll.
), □ Tidak
退職金
有（時期、金額等
）、
無
Ⅷ．Hal-hal yang berkaitan dengan berhenti kerja
退職に関する事項
１．Prosedur berhenti karena alasan pribadi (Melaporkan direktur, manajer pabrik, atau atasan lainnya 2 minggu sebelum berhenti kerja.)
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．Prosedur dan alasan pemecatan dari pekerjaan
解雇の事由及び手続
Jika penghentian kerja karena pemecatan, perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis harus memberikan pemberitahuan 30 hari sebelumnya
kepada peserta magang teknis atau memecat peserta magang teknis dengan kompensasi gaji rata-rata 30 hari, hanya bila terjadi kondisi yang tidak
dapat dihindari.
Bila trainee praktek kerja dipecat karena kesalahan peserta magang teknis, perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis dapat melakukannya
tanpa pemberitahuan sebelumnya atau pembayaran kompensasi gaji rata-rata segera setelah menerima persetujuan dari kepala Kantor Pemeriksaan
Standar Tenaga Kerja.
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ Untuk detailnya, Peraturan Kerja No (
詳細は、就業規則
第
) ~ No (
条～第
条、第
), No (
) ~ No (
条～第
)
条
Ⅸ．Lain-lain
その他
・Keanggotaan asuransi sosial
社会保険の加入状況
( □ Asuransi jaminan masa tua
（厚生年金
□ Asuransi pensiun nasional
（
□ Asuransi kesehatan nasional)
健康保険
・Berlakunya asuransi tenaga kerja ( □ Asuransi karyawan
労働保険の適用
□ Asuransi kesehatan
国民年金
雇用保険
国民健康保険
□ Asuransi kompensasi kecelakaan kerja)
労災保険
）
・Pemeriksaan medis saat masih bekerja: ______ (tahun)_______ (bulan)
雇入れ時の健康診断
年
月
・Pemeriksaan medis rutin pertama: ______ (tahun)_______ (bulan) (setelahnya, setiap _________)
初回の定期健康診断
・Tanda tangan trainee praktek kerja
受取人(署名)
年
月
(その後
ごとに実施)
）
Lampiran
別紙
<Formulir 4 / 様式 4>
Pembayaran Gaji
賃金の支払い
１．Upah dasar: □ Upah bulanan (
基本賃金
月
給
yen)
（
□ Upah harian (
円）
日
● Upah jam-jaman (
yen)
給（
□ Upah jam-jaman (
円）
時間給（
yen)
円）
yen)
時間当たりの金額（
円）
２．Uang tunjangan dan cara perhitungannya (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur)
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
(a) (
tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan:
(
手当
(b) (
円／
)
)
計算方法：
tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan:
(
手当
(c) (
円／
)
)
計算方法：
tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan:
(
手当
(d) (
円／
)
)
計算方法：
)
tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan:
(
手当
円／
計算方法：
）
３．Perkiraan pembayaran bulanan (1 + 2): Sekitar
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
yen (total)
約
円(合計)
４．Hal-hal pengurangan dari upah kerja
賃金支払時に控除する項目
(a) Pajak: Sekitar
税
(b) Asuransi kerja: Sekitar
yen
金（約
円）、
(c) Asuransi sosial: Sekitar
社
会
保険
yen
料（約
居
(f) Lain-lain
その他
用
保険
料
yen
（約
円）
(d) Uang makan:
円）、
(e) Uang tinggal:
住
雇
食
費
yen
（
円）
yen
費
（
円）
(Biaya utilitas): Sekitar
（水道光熱費）（約
(
● Pengurangan total:
控除する金額の合計
）（約
) Sekitar
円）、（
) Sekitar
（
(
yen
yen
）（約
(
) Sekitar
円）、（
Sekitar
）
yen
円）
yen
（約
円）
yen
約
円
● Jumlah uang yang dibayarkan dan diberikan ketika pembayaran upah kerja (bila tidak ada bolos kerja)
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
Sekitar
約
yen (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur)
円
（時間外労働の割増賃金は除く）
<Mẫu 4 / 様式 4>
ĐIỀU KIỆN LAO ĐỘNG CHO THỰC TẬP KỸ NĂNG
雇用条件書
□
CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẬP KỸ NĂNG (1)
１号のみのコース
MẪU
□ CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẬP KỸ NĂNG (2)
２号コース
(Năm)
年
Anh (chị)
BẢN TIẾNG VIỆT
ベトナム語版
(Tháng)
月
様式
(Ngày)
日
殿
Tổ chức thực hiện Thực tập kỹ năng
実習実施機関名
Địa chỉ
所在地
Số điện thoại
電話番号
Họ tên và chức vụ người đại diện
代表者職氏名
Ⅰ．Thời hạn hợp đồng lao động
雇用契約期間
１．Thời hạn hợp đồng lao động
雇用契約期間
(Năm)
(Từ
（
年
月
日
(Tháng)
～
年
(Ngày) đến
月
日）
(Năm)
(Tháng)
(Ngày))
○ Ngày dự kiến nhập cảnh
入国予定日
(Con dấu)
印
(Tháng)
月
(Ngày)
日
２．Gia hạn hợp đồng
契約の更新の有無
□ Không gia hạn
□ Về nguyên tắc có gia hạn
契約の更新はしない
原則として更新する
(Hợp đồng có thể không được gia hạn do thay đổi tiêu chuẩn gia hạn, hoặc phải thay đổi Tổ chức thực hiện thực tập kỹ năng vì lý do tài chính do
kết quả kinh doanh giảm sút nghiêm trọng)
（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合
がある。)
Ⅱ．Nơi làm việc
就業の場所
Ⅲ．Công việc yêu cầu (Loại nghề, công việc được lựa chọn)
従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．Thời gian lao động
労働時間等
１．Thời gian bắt đầu và kết thúc công việc
Số giờ lao động quy định cho 1 ngày:
giờ
phút
始業・終業の時刻等
１日の所定労働時間数
時間
分
（1）Bắt đầu (
giờ
phút)
Kết thúc (
giờ
phút)
始業（
時
分）
終業（
時
分）
(2)【Trường hợp những chế độ sau được áp dụng cho người lao động】
【次の制度が労働者に適用される場合】
)
□ Chế độ giờ lao động thay đổi: Chế độ giờ lao động thay đổi theo đơn vị (
変形労働時間制:（
）単位の変形労働時間制
◎Trường hợp áp dụng chế độ giờ lao động thay đổi theo đơn vị 1 năm thì phải đính kèm bản sao Lịch lao động cả năm ghi bằng cả tiếng mẹ đẻ của
thực tập sinh và bản sao Thỏa thuận về chế độ giờ lao động thay đổi đã đăng ký với cơ quan giám sát tiêu chuẩn lao động.
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働
時間制に関する協定書の写しを添付する。
□ Chế độ thay ca được hình thành từ sự kết hợp những khoảng thời gian lao động sau:
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
giờ
phút) Kết thúc (
giờ
phút) (Ngày áp dụng
Thời gian nghỉ giải lao
phút; Số giờ lao động quy định trong một ngày
giờ
phút)
Bắt đầu (
始業（
時
分）
終業（
時
分）
（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
giờ
phút) Kết thúc (
giờ
phút) (Ngày áp dụng
Thời gian nghỉ giải lao
phút; Số giờ lao động quy định trong một ngày
giờ
phút)
Bắt đầu (
始業（
時
分）
終業（
時
分）
（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
giờ
phút) Kết thúc (
giờ
phút) (Ngày áp dụng
Thời gian nghỉ giải lao
phút; Số giờ lao động quy định trong một ngày
giờ
phút)
Bắt đầu (
始業（
時
分）
終業（
時
分）
（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
２． Thời gian nghỉ giải lao (
) phút
休憩時間
（
）分
３． Số giờ lao động quy định trong một tuần
giờ
phút (Tổng số giờ lao động quy định trong năm
giờ)
１週間の所定労働時間数
時間
分
（年間総所定労働時間数
時間）
４． Tổng số ngày lao động quy định trong năm: (Năm thứ 1:
ngày, Năm thứ 2:
ngày, Năm thứ 3:
ngày)
年間総所定労働日数
（１年目
日、
２年目
日、
３年目
日）
<Mẫu 4 / 様式 4>
□ Không
５． Lao động ngoài giờ quy định □ Có
所定時間外労働の有無
有
無
đến Điều
○ Cụ thể tham khảo ở Nội quy lao động: Điều
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
, Điều
条、第
đến Điều
条～第
条
, Điều
đến Điều
Ⅴ．Ngày nghỉ
休日
・Ngày nghỉ cố định: Thứ
定例日；
毎週
・Ngày nghỉ không cố định: ngày
hàng tuần, Ngày lễ của Nhật Bản, các ngày khác (
) ・(Tổng cộng số ngày nghỉ trong năm
ngày)
曜日、日本の国民の祝日、その他（
）
（年間合計休日日数
日）
trong tuần-tháng, ngày khác (
)
(Kèm theo Lịch năm có ghi bằng cả tiếng mẹ đẻ của thực tập sinh)
非定例日；週・月当たり
日、その他（
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）
○ Cụ thể tham khảo ở Nội quy lao động: Điều
đến Điều
, Điều
đến Điều
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅵ．Nghỉ phép
休暇
ngày
１．Nghỉ phép có lương trong năm: Trường hợp làm việc liên tục từ 6 tháng trở lên →
年次有給休暇
６か月継続勤務した場合
→
日
Làm việc liên tục dưới 6 tháng có được nghỉ phép có lương không ( □ Có □ Không)
継続勤務６か月以内の年次有給休暇
（
有
無）
tháng, được nghỉ
ngày
→ Làm việc liên tục
→
か月経過で
日
２．Những ngày nghỉ khác: Có lương (
) Không lương (
)
その他の休暇
有給（
）
無給（
）
đến Điều
, Điều
○ Cụ thể tham khảo ở Nội quy lao động: Điều
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
đến Điều
Ⅶ．Tiền lương
賃金
１．Lương cơ bản
基本賃金
□ Lương tháng (
月給
（
Yên)
円）
□ Lương ngày (
日給
（
Yên)
円）
□ Lương giờ (
時間給
（
Yên)
円）
(Cụ thể như văn bản kèm theo)
（詳細は別紙のとおり）
２．Các loại phụ cấp (Không kể lương làm ngoài giờ)
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
(Phụ cấp
, Phụ cấp
手当、
（
, Phụ cấp
手当、
)
手当）
(Cụ thể như văn bản kèm theo)
（詳細は別紙のとおり）
３．Tỷ lệ lương khi làm việc ngoài giờ quy định, trong ngày nghỉ hay trong đêm khuya
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
（a）Làm việc ngoài giờ quy định: Trường hợp vượt quá giờ lao động pháp luật quy định
(
) ％
所定時間外
法定超
(
) ％
Trường hợp vượt quá 60 giờ so với pháp luật quy định
(
) ％
法定60時間超
(
) ％
Trường hợp vượt quá giờ lao động do công ty quy định
(
) ％
所定超
(
)％
) ％ Trường hợp ngày nghỉ không do pháp luật quy định(
（b）Lao động trong ngày nghỉ Trường hợp ngày nghỉ do pháp luật quy định(
休
日
法定休日 (
)％、
法定外休日 (
)％
（c）Lao động vào ban đêm (
) ％
深
夜
(
)％
４．Ngày tính lương (
賃金締切日
（
) Ngày
）－毎月
５．Ngày trả lương (
賃金支払日
（
) Ngày
）－毎月
６．Phương thức thanh toán lương
賃金支払方法
hàng tháng, (
日、（
hàng tháng, (
日、（
□ Trả tiền mặt
通貨払
) Ngày
）－毎月
hàng tháng
日
) Ngày
）－毎月
hàng tháng
日
□ Chuyển khoản ngân hàng
口座振込み
７．Khấu trừ khi trả lương theo Thỏa thuận giữa công đoàn và công ty: □ Không
労使協定に基づく賃金支払時の控除
無
□ Có
有
(Cụ thể như văn bản kèm theo)
（詳細は別紙のとおり）
)%
<Mẫu 4 / 様式 4>
８．Tăng lương
□ Có (Thời điểm, số tiền
昇給
有（時期、金額等
□ Có (Thời điểm, số tiền
９．Thưởng
賞与
有（時期、金額等
10．Trợ cấp thôi việc □ Có (Thời điểm, số tiền
退職金
有（時期、金額等
), □ Không
）、
無
), □ Không
）、
無
), □ Không
）、
無
Ⅷ．Những mục liên quan đến thôi việc
退職に関する事項
１．Thủ tục tự ý thôi việc (Trình lên Giám đốc Công ty, Giám đốc nhà máy ít nhất 2 tuần trước khi thôi việc)
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．Lý do và thủ tục sa thải
解雇の事由及び手続
Tổ chức thực hiện Thực tập kỹ năng chỉ sa thải Thực tập sinh kỹ năng trong trường hợp cần thiết, khi sa thải phải báo trước ít nhất 30 ngày hoặc trả
cho Thực tập sinh kỹ năng một khoản tiền lương ở mức trung bình cho thời gian hơn 30 ngày. Trường hợp nguyên nhân sa thải thuộc người thực tập
sinh mà đã được sự chấp thuận của người đứng đầu cơ quan có thẩm quyền giám sát tiêu chuẩn lao động thì Tổ chức thực hiện Thực tập kỹ năng có
thể sa thải ngay mà không phải báo trước hoặc không phải trả tiền lương ở mức trung bình.
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ Cụ thể tham khảo ở Nội quy lao động: Điều
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
đến Điều
条～第
, Điều
đến Điều
条
Ⅸ．Những mục khác
その他
・Tham gia bảo hiểm xã hội
社会保険の加入状況
( □ Lương hưu
（
厚生年金
□ Lương hưu quốc dân
国民年金
□ Bảo hiểm sức khỏe
健康保険
□ Bảo hiểm sức khỏe quốc dân)
国民健康保険
）
・Áp dụng bảo hiểm lao động ( □ Bảo hiểm công ăn việc làm □ Bảo hiểm tai nạn lao động)
労働保険の適用
（
雇用保険
労災保険
(Năm)
・Khám sức khỏe khi được nhận vào công ty:
雇入れ時の健康診断
・Khám sức khỏe định kỳ lần đầu:
初回の定期健康診断
・Chữ ký của Thực tập sinh kỹ năng:
受取人(署名）
年
(Năm)
年
）
(Tháng)
月
(Tháng) (Sau đó khám mỗi
月
(その後
/1 lần)
ごとに実施)
Tài liệu kèm theo
別紙
<Mẫu 4 / 様式 4>
Trả lương
賃金の支払い
１．Lương cơ bản □ Lương tháng (
基本賃金
月
給
Yên)
（
□ Lương ngày (
円）
日
Yên)
給（
● Số tiền được lĩnh mỗi giờ (
□ Lương giờ (
円）
Yên)
時間給（
円）
Yên)
時間当たりの金額（
円）
２．Những phụ cấp khác và cách tính (Không kể lương làm ngoài giờ)
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
（a） (Phụ cấp
Yên / Cách tính:
:
（
手当
（b） (Phụ cấp
円／
手当
（c） (Phụ cấp
円／
:
（
円／
）
)
計算方法：
）
Yên / Cách tính:
:
（
)
計算方法：
Yên / Cách tính:
手当
（d） (Phụ cấp
）
Yên / Cách tính:
:
（
)
計算方法：
手当
円／
)
計算方法：
）
３．Số tiền ước tính trả mỗi tháng (1 + 2): Khoảng
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
Yên (Tổng cộng)
約
円(合計）
４．Những khoản khấu trừ khi trả lương
賃金支払時に控除する項目
（a）Thuế
税
Khoảng
円）、
（c）Bảo hiểm xã hội
社
会
保険
居
費
雇
Khoảng
料
Yên
（約
（e）Tiền thuê nhà
住
（b）Bảo hiểm công ăn việc làm Khoảng
Yên
金（約
円）、
用
保
険
料
（d）Tiền ăn
食
Yên
（約
円）
Yên
費
（
円）
Yên
（
円）
（f）Những khoản khác (Tiền điện nước) Khoảng
その他
（水道光熱費）（約
(
（
● Tổng cộng số tiền khấu trừ
控除する金額の合計
) Khoảng
）
（約
(
Yên
) Khoảng
円）、（
Yên
）（約
(
) Khoảng
円）、（
Khoảng
Yên
約
円
Yên
円）
）（約
Yên
円）
● Số tiền thực tế chi trả khi trả lương (Trường hợp không có ngày nghỉ)
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
Khoảng
約
Yên (Không kể lương làm ngoài giờ)
円（時間外労働の割増賃金は除く）
<แบบฟอร์ม 4 / 様式 4>
เงื่อนไขการจางงานเพื่อการฝกปฏิบัติงานเทคนิค
雇用条件書
ฝกปฏิบัติงานเทคนิค 1 เทานั้น
１号のみのコース
รูปแบบภาษาไทย
タイ語版　様式
ฝกปฏิบัติงานเทคนิค 2
２号コース
ถึง
(ป)
年
(เดือน)
月
(วันที่)
日
สถานประกอบการผูรับผูฝกปฏิบัติงานเทคนิค
殿
実習実施機関名
ที่อยู
所在地
หมายเลขโทรศัพท
電話番号
ชื่อ/ตําแหนง ตัวแทนสถานประกอบการผูรับผูฝกปฏิบัติงานเทคนิค
ตราประทับ
印
代表者　職　氏名
Ⅰ．ระยะเวลาสัญญาจางงาน
雇用契約期間
ระยะเวลาสัญญาจางงาน
雇用契約期間
(วันที่
(ป)
(
年
月
(เดือน)
日
(วันที่) ～
～
年
(ป)
月
(เดือน)
日）
(วันที่))
○ กําหนดการเขาญี่ปุน
(เดือน)
入国予定日
月
(วันที่)
日
２．การตออายุสัญญา
契約の更新の有無
ไมตออายุสัญญา
โดยหลักการแลวตออายุให
契約の更新はしない
原則として更新する
(อาจจะไมตอสัญญาทั้งนี้ขึ้นกับเงื่อนไขการประเมินผลเพื่อตอสัญญา หรือสถานประกอบการผูรับผูฝกปฏิบัติงานเทคนิคมีปญหาดานการเงิน เนื่องจาก
ธุรกิจอยูในสภาวะตกต่ํา)
（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合
がある。)
Ⅱ．สถานที่ปฏิบัติงาน 就業の場所
Ⅲ．งานที่ปฏิบัติ (ประเภทงาน/เนื้องาน)
従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．ชั่วโมงทํางาน ฯลฯ
労働時間等
１．เวลาเริ่ม/เลิกงาน
始業・終業の時刻等
（1）เริ่มงาน
(
ระยะเวลาปฏิบัติงานใน 1 วัน
１日の所定労働時間数
นาฬิกา
นาที)
เลิกงาน
(
始業（
時
分）
終業（
(2)【กรอกขอมูลเฉพาะในหัวขอที่สอดคลอง 】
【次の制度が労働者に適用される場合】
นาฬิกา
時
ชั่วโมง
時間
นาที
分
นาที)
分）
ระบบเวลาทํางานแบบยืดหยุน (การทํางานที่ไมมีกําหนดเวลาการทํางานที่ชัดเจน: ใชระบบเวลาทํางานแบบยืดหยุนในหนวย
変形労働時間制:（
）単位の変形労働時間制
(
)
◎ในกรณีที่ใชระบบเวลาทํางานยืดหยุนในหนวย 1 ป ใหแนบสําเนาปฏิทินปฏิบัติงานรายปแปลเปนภาษาของผูฝกปฏิบัติงานเทคนิค และสําเนาขอตกลง
เกี่ยวกับระบบเวลาทํางานยืดหยุนที่เคยยื่นใหกับสํานักงานควบคุมมาตรฐานแรงงาน
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形
労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
ระบบทํางานตามกะ: ทํางานตามชวงเวลาตอไปนี้
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
เริ่มงาน
(
นาฬิกา
始業（
เริ่มงาน
(
นาฬิกา
始業（
เริ่มงาน
(
นาที)
時
นาที)
時
นาฬิกา
始業（
เลิกงาน
(
นาฬิกา
分）終業（
เลิกงาน
時
(
นาฬิกา
分）終業（
นาที)
時
２． เวลาพัก
(
休憩時間（
เลิกงาน
時
(
時
เวลาพัก
休憩時間
นาที) (จํานวนวัน
分）（適用日
นาฬิกา
分）終業（
เวลาพัก
休憩時間
นาที) (จํานวนวัน
分）（適用日
นาที ระยะเวลาทํางานใน 1 วัน
分
นาที ระยะเวลาทํางานใน 1 วัน
分
เวลาพัก
休憩時間
１日の所定労働時間
１日の所定労働時間
นาที ระยะเวลาทํางานใน 1 วัน
分
１日の所定労働時間
) นาที
）分
３． ระยะเวลาปฏิบัติงานใน 1 สัปดาห
１週間の所定労働時間数
４．จํานวนวันปฏิบัติงานตอป
年間総所定労働日数
นาที) (จํานวนวัน
分）（適用日
ชั่วโมง
時間
นาที
分
(ระยะเวลาปฏิบัติงานรวมตอป
（年間総所定労働時間数
(ปที่ 1:
วัน, ปที่ 2:
（１年目
日、２年目
วัน, ปที่ 3:
日、３年目
ชั่วโมง)
時間）
วัน)
日）
ชั่วโมง
時間
ชั่วโมง
時間
ชั่วโมง
時間
นาที)
分)
นาที)
分)
นาที)
分)
<แบบฟอร์ม 4 / 様式 4>
５． ทํางานลวงเวลา
所定時間外労働の有無
มี
ไมมี
有
○ ดูรายละเอียดในระเบียบการจางงาน ขอ
詳細は、就業規則第
Ⅴ．วันหยุด
休　日
-- ขอ
条～第
・วันหยุดปกติ: วัน
定例日；毎週
無
, ขอ
条、第
-- ขอ
วัน, อื่น ๆ
非定例日；週・月当たり
日、その他（
○ ดูรายละเอียดในระเบียบการจางงาน ขอ
詳細は、就業規則第
(
条～第
・( รวมวันหยุดใน 1 ป
（年間合計休日日数
)
）
(
条
วัน)
日）
) (แนบสําเนาปฏิทินรายปแปลเปนภาษาของผูฝกงาน)
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）
-- ขอ
条～第
-- ขอ
条、第
ของสัปดาห, วันหยุดประจําชาติญี่ปุน, อื่น ๆ
曜日、日本の国民の祝日、その他
・วันหยุดพิเศษ: ทุกสัปดาห/เดือน
, ขอ
条～第
, ขอ
条、第
-- ขอ
条～第
条
Ⅵ．การลา
休　暇
１．วันลาพักผอนโดยไดรับคาจาง
年次有給休暇
หลังจากทํางานติดตอกัน 6 เดือนหรือมากกวา มีสิทธิลาพักผอนโดยไดรับคาจาง
６か月継続勤務した場合
วันลาพักผอนโดยไดรับคาจางกรณีทํางานไมถึง 6 เดือน
継続勤務６か月以内の年次有給休暇
→ เมื่อครบ
เดือนแลวมีให
→　か月経過で
２．การลาอื่น ๆ
その他の休暇
มีคาจาง (
)
有給（
詳細は、就業規則第
日
ไมมี)
無　）
วัน
ไมมีคาจาง (
)
無給（
-- ขอ
条～第
มี
有
วัน
→
日
）
○ ดูรายละเอียดในระเบียบการจางงาน ขอ
(
（
→
）
, ขอ
条、第
-- ขอ
条～第
条
Ⅶ．คาจาง
賃　金
１．คาจางพื้นฐาน
基本賃金
ตอเดือน
(
月　給
เยน)
（
ตอวัน
円）
(
เยน)
日　給
（
ตอชั่วโมง
円）
(
時間給
เยน)
（
円）
(รายละเอียดตามเอกสารแนบ)
（詳細は別紙のとおり）
２．เงินชวยเหลือ (ไมรวมคาทํางานลวงเวลา)
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
( คา
（
, คา
, คา
手当、
)
手当、
手当）
(รายละเอียดตามเอกสารแนบ)
（詳細は別紙のとおり）
３．อัตราคาจางในกรณีทํางานลวงเวลา ทํางานในวันหยุด หรือในเวลากลางคืน
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
（a）ทํางานลวงเวลา
所定時間外
กรณีเกินเวลาที่กฏหมายกําหนด
(
)％
法定超
(
(
)％
(
(
)％
(
)％
กรณีเกินเวลาที่กฏหมายกําหนดมากกวา 60 ชั่วโมง
法定60時間超
กรณีเกินเวลาทํางานของบริษัท
所定超
（b）ทํางานในวันหยุด สําหรับวันหยุดตามกฏหมาย
休　日
（c）ทํางานกลางคืน
法定休日
(
)％
(
)％
深　夜
(
４．วันคิดคาจาง
賃金締切日
（
(
５．วันจายคาจาง
賃金支払日
６．วิธีชําระเงิน
賃金支払方法
（
)
วันที่
）　－毎月
)
วันที่
）　－毎月
เงินสด
通貨払
７．หักคาจาง ณ ที่จายตามขอตกลงแรงงาน
労使協定に基づく賃金支払時の控除
(
)％
(
)％、法定外休日
ของทุกเดือน ,
日、
ของทุกเดือน ,
)％
สําหรับวันหยุดที่ไมไดกําหนดไวในกฏหมาย
(
（
日、
)％
(
（
)
วันที่
）－毎月
)
วันที่
）－毎月
ของทุกเดือน
日
ของทุกเดือน
日
โอนเขาบัญชีธนาคาร
口座振込み
ไมหัก
無
หัก
有
(รายละเอียดตามเอกสารแนบ)
（詳細は別紙のとおり）
(
)％
(
)％
<แบบฟอร์ม 4 / 様式 4>
８．การขึ้นคาจาง
昇　給
９．โบนัส
賞　与
มี (กําหนดเวลา, จํานวน ฯลฯ
),
有（時期、金額等
มี (กําหนดเวลา, จํานวน ฯลฯ
),
有（時期、金額等
10．การชดเชยเมื่อเลิกจาง
退職金
ไมมี
）、
無
ไมมี
）、
มี (กําหนดเวลา, จํานวน ฯลฯ
無
),
有（時期、金額等
ไมมี
）、
無
Ⅷ．การยุติการจาง
退職に関する事項
１．การลาออกดวยเหตุผลสวนตัว (ตองยื่นใบลาออกตอผูจัดการบริษัท/ผูจัดการโรงงานลวงหนาอยางนอย 2 สัปดาห)
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．การถูกใหออกและขั้นตอนปฏิบัติ
解雇の事由及び手続
นายจางสามารถใหลูกจางออกจากงานไดหากมีเหตุจําเปน โดยนายจางตองแจงใหลูกจางทราบลวงหนาอยางนอย 30 วัน หรือจะจายคาจางชดเชยให
30 วันขึ้นไป กรณีนายจางใหออกอันเนื่องมาจากความผิดของผูฝกปฏิบัติงาน นายจางอาจจะใหออกทันทีหลังจากไดรับอนุญาตจากหัวหนาสํานักงาน
ควบคุมมาตรฐานแรงงาน โดยไมจําเปนตองแจงใหทราบลวงหนาและไมมีการจายคาจางชดเชย
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ ดูรายละเอียดในระเบียบการจางงาน ขอ
詳細は、就業規則第
条～第
-- ขอ
, ขอ
条、第
条～第
-- ขอ
条
Ⅸ．อื่น ๆ
その他
・การจัดใหเขาระบบประกัน
社会保険の加入状況
(
（
ประกันบํานาญที่นายจางจัดให
厚生年金
・ประกันแรงงาน
労働保険の適用
（
・ตรวจสุขภาพเมื่อรับเขาทํางาน
雇入れ時の健康診断
・ตรวจสุขภาพตามกําหนดครั้งแรก
初回の定期健康診断
・ลายมือชื่อผูฝกปฏิบัติงานเทคนิค
受取人(署名）
ประกันบํานาญของรัฐ
国民年金
ประกันการจางงาน
雇用保険
ประกันสุขภาพที่นายจางจัดให
ประกันสุขภาพของรัฐ)
健康保険
国民健康保険　）
ประกันอุบัติเหตุจากการทํางาน)
労災保険　）
(ป)
(เดือน)
年
月
(ป)
(เดือน)
年
月
(หลังจากนั้นตรวจทุก
(その後
ごとに実施)
)
เอกสารประกอบ
別　紙
<แบบฟอร์ม 4 / 様式 4>
การจายคาจาง
賃金の支払い
１．คาจางพื้นฐาน
(
ตอเดือน
基本賃金
月
เยน)
(
ตอวัน
給
(
円）
(
● จํานวนเงินตอชั่วโมง
เยน)
日　給 (
เยน)
(
ตอชั่วโมง
円）
時間給
เยน)
（
円）
円）
時間当たりの金額（
２．เงินชวยเหลือและวิธีคํานวณ (ไมรวมคาจางลวงเวลา)
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
（a）
(
คา
:
（
（b）
(
คา
（
（c）
(
（
（d）
(
円／計算方法：
:
เยน / วิธีคํานวณ:
:
เยน / วิธีคํานวณ:
:
เยน / วิธีคํานวณ:
手当
คา
（
)
)
円／計算方法：
手当
คา
)
เยน / วิธีคํานวณ:
手当
)
)
円／計算方法：
手当
)
)
円／計算方法：
ประมาณ
３．ประมาณคาจางที่ไดรับตอเดือน (1+2)
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
)
เยน (ยอดรวม)
約
円(合計）
４．รายการหัก ณ ที่จาย
賃金支払時に控除する項目
（a） ภาษีเงินได
税　金
ประมาณ
เยน
( 約
（b） ประกันการจางงาน
円）、
雇　用　保　険　料
เยน
（約
円）
เยน （d） คาอาหาร
（c） คาประกันสังคม ประมาณ
社　会　保　険　料
ประมาณ
( 約
円）、
（e） คาที่พัก
食　費
เยน
（
円）
เยน
住　居　費
（f） อื่น ๆ
(
円）
(คาสาธารณูปโภค)
ประมาณ
เยน
（水道光熱費）（約
その他
(
（
● รวมยอดเงินที่หัก
控除する金額の合計
)
เยน
（約
円）、
ประมาณ
約
) ประมาณ
円）、（
ประมาณ
）
(
เยน
) ( 約
(
円）
) ประมาณ
（
)
เยน
( 約
円）
เยน
円
● เงินที่ไดรับจริงเมื่อจายคาจางประจําเดือน (กรณีไมมีการขาดงาน)
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
ประมาณ
約
เยน
円
(ไมรวมคาจางลวงเวลา)
（時間外労働の割増賃金は除く）
<Papeles 4 / 様式 4>
Mga Tuntunin at Kondisyon Upang Magtrabaho Bilang Technical Intern Trainee Pilipino format
雇用条件書
フィリピン語版様式
□
Technical Intern Training 1 lamang
１号のみのコース
□
Technical Intern Training 2
２号コース
(taon)
年
Para kay:
(buwan)
月
(araw)
日
殿
Organisasyong sasagawa ng technical intern training
実習実施機関名
Lugar ng tanggapan
所在地
Telepono
電話番号
Pangalan at titulo ng kumakatawan
代表者職氏名
Ⅰ．Haba ng panahon ng kontrata
雇用契約期間
１．Haba ng panahon ng kontrata
雇用契約期間
(taon)
(Mula
（
年
月
日
～
(buwan)
年
(araw) hanggang
月
日）
(taon)
(buwan)
(araw))
○ Inaasahang petsa ng pagdating sa Japan:
入国予定日
Tatak
印
(buwan)
月
(araw)
日
２．Renewal ng kontrata
契約の更新の有無
□ Hindi iri-renew ang kontrata.
□ Iri-renew ang kontrata.
契約の更新はしない
原則として更新する
(Maaring hindi mai-renew ang kontrata kung mag-iba ang organisasyong sumasagawa dahil sa renewal criteria, o kaya’y pag sumama ang takbo
ng negosyo.)
（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合
がある。)
Ⅱ．Lugar ng Pagtrabaho
就業の場所
Ⅲ．Inaasahang Katungkulan (Uri ng posisyon at trabaho)
従事すべき業務（職種・作業）の内容
Ⅳ．Oras ng trabaho, atbp.
労働時間等
１．Oras ng simula at katapusan
Nakatakdang oras ng trabaho bawat araw:
oras
minuto
始業・終業の時刻等
１日の所定労働時間数
時間
分
:
)
Oras ng katapusan (
:
)
（1）Oras ng simula (
始業（
時
分）
終業（
時
分）
(2)【Sistemang gagamitin】
【次の制度が労働者に適用される場合】
)
□ Variable hours system: ikukuwenta ang lahat ng oras ng trabaho sa loob ng 1 (
変形労働時間制: （
）単位の変形労働時間制
◎ Kung ang variable hours system ang gagamitin at ito ay tatagal ng isang taon, ilakip ang kopya ng kalendaryo ng kumpanya na may kasamang
salin sa Tagalog, at ang kopya ng sulat ng pagsangayon tungkol sa sistemang ito na ibinigay sa Labor Standards Inspection Office.
１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働
時間制に関する協定書の写しを添付する。
□ Shift system: kombinasyon ng mga sumusunod na oras.
交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
:
) Oras ng katapusan (
:
) (Araw:
Pahinga:
minuto. Nakatakdang oras bawat araw:
oras
minuto)
Oras ng simula (
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
:
) Oras ng katapusan (
:
) (Araw:
Pahinga:
minuto. Nakatakdang oras bawat araw:
oras
minuto)
Oras ng simula (
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
:
) Oras ng katapusan (
:
) (Araw:
Pahinga:
minuto. Nakatakdang oras bawat araw:
oras
minuto)
Oras ng simula (
始業（
時
分）終業（
時
分）（適用日
休憩時間
分
１日の所定労働時間
時間
分)
２． Pahinga: (
) minuto.
休憩時間（
）分
３． Nakatakdang oras ng trabaho bawat linggo:
oras
minuto (Nakatakdang oras ng trabaho bawat taon:
oras)
１週間の所定労働時間数
時間
分
（年間総所定労働時間数
時間）
４． Bilang ng araw ng trabaho bawat taon (Unang taon:
araw; pangalawang taon:
araw; pangatlong taon:
araw)
年間総所定労働日数
（１年目
日、
２年目
日、
３年目
日）
<Papeles 4 / 様式 4>
５． Trabahong overtime:
□ Meron
□ Wala
所定時間外労働の有無有
無
○ Para sa mga detalye, tignan ang Artikulo
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
, Artikulo
条～第
条、第
, at Artikulo
条～第
条
-
ng Mga Patakaran ng Pagtrabaho.
Ⅴ．Araw ng Pahinga
休日
・Regular na day-off: Bawat
定例日；
毎週
・Karagdagang day-off:
, mga national holiday sa Japan, atbp. (
)
・(Bilang ng day-off bawat taon:
araw)
曜日、日本の国民の祝日、その他（
）
（年間合計休日日数
日）
araw bawat linggo/ buwan, atbp. (
)
(Ilakip ang kopya ng kalendaryo ng kumpanya na may kasamang salin sa Tagalog.)
非定例日；週・月当たり
日、その他（
）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）
○ Para sa mga detalye, tignan ang Artikulo
at Artikulo
ng Mga Patakaran ng Pagtrabaho.
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
Ⅵ．Bakasyon
休暇
１．Annual leave (taunang bakasyon) na may bayad: Matapos magtrabaho ng walang putol na 6 o higit na buwan →
年次有給休暇
６か月継続勤務した場合
→
Annual leave bago makapagtrabaho ng walang putol na 6 o higit na buwan ( □ Meron □ Wala)
継続勤務６か月以内の年次有給休暇
（
有
無）
araw pagkatapos ng
buwan
→
→
か月経過で
日
２．Mga ibang leave: May bayad (
) Walang bayad (
その他の休暇
有給（
）
無給（
at Artikulo
○ Para sa mga detalye, tignan ang Artikulo
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
条～第
条
araw
日
)
）
-
ng Mga Patakaran ng Pagtrabaho.
Ⅶ．Suweldo
賃金
１．Suweldo:
基本賃金
□ Buwanang sahod (
月給
（
yen)
円）
□ Arawang sahod (
日給
（
yen)
円）
□ Orasang sahod (
時間給
（
yen)
円）
(Ang mga detalye ay ayon sa nakalakip na dokumento.)
（詳細は別紙のとおり）
２．Allowance (bukod ang karagdagang bayad para sa overtime)
諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
allowance,
allowance,
(
手当、
手当、
（
allowance)
手当）
(Ang mga detalye ay ayon sa nakalakip na dokumento.)
（詳細は別紙のとおり）
３．Karagdagang bayad para sa overtime, trabaho sa araw ng day-off, at trabaho sa hatinggabi.
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
（a）Trabahong overtime: Trabahong ginanap lagpas sa panahong ayon sa batas
(
) ％
所定時間外
法定超
(
)％
Trabahong ginanap lagpas sa panahong ayon sa batas at lagpas ng 60 oras. (
法定60時間超
(
Trabahong ginanap lagpas sa panahong nakatakda.
(
) ％
所定超
(
)％
（b）Trabaho sa araw ng day-off: Legal na holiday (
) ％
Mga ibang holiday (
休
日
法定休日 (
)％、
法定外休日
(
（c）Trabaho sa hatinggabi: (
) ％
深
夜
(
)％
) ％
)％
) ％
)％
４．Araw ng pagkuwenta ng suweldo: (
賃金締切日
（
) Ika
）－毎月
ng bawat buwan,
日、
(
（
) Ika
）－毎月
ng bawat buwan
日
５．Araw ng pagbayad ng suweldo: (
賃金支払日
（
) Ika
）－毎月
ng bawat buwan,
日、
(
（
) Ika
）－毎月
ng bawat buwan
日
６．Paraan ng pagbayad ng suweldo: □ Cash
賃金支払方法
通貨払
□ Deposito sa bangko
口座振込み
７．Babawasan mula sa suweldo ayon sa kasunduan ng labor-management: □ Wala □ Meron
労使協定に基づく賃金支払時の控除
無
有
(Ang mga detalye ay ayon sa nakalakip na dokumento.)
（詳細は別紙のとおり）
<Papeles 4 / 様式 4>
８．Pagtaas ng Suweldo: □ Meron (Panahon, halaga, atbp.
昇給
有（時期、金額等
９．Bonus:
□ Meron (Panahon, halaga, atb
賞与
有（時期、金額等
10．Separation Pay:
□ Meron (Panahon, halaga, atbp.
退職金
有（時期、金額等
),
□ Wala
無
), □ Wala
無
), □ Wala
無
）、
）、
）、
Ⅷ．Pagtigil sa Trabaho
退職に関する事項
１． Kusang Pagbitiw (Magbigay-alam sa presidente o plant manager nang 2 or higit pa na linggo bago huminto ng trabaho.)
自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）
２．Sisante
解雇の事由及び手続
Ang organisasyong sumasagawa ng technical intern training ay maaari lamang isisante ang technical intern trainee kung may sapat na dahilan.
Bibigyan ng organisasyon ang technical intern trainee ng 30 araw na advanced notice (abiso), o kaya’y babayaran ito ng halagang katumbas ng 30
araw ng average pay.
Kung ang dahilan ng pagsisante ay ayon sa kamalian o pagkukulang ng technical intern trainee, maari itong pahintuin agad ng walang paunang-sabi o
bayad basta’t may permiso mula sa puno ng Labor Standards Inspection Office.
解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金
の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
○ Para sa mga detalye, tignan ang Artikulo
詳細は、就業規則第
条～第
条、第
at Artikulo
条～第
条
-
ng Mga Patakaran ng Pagtrabaho.
Ⅸ．Mga Ibang Bagay
その他
・Pagsali sa mga Social Insurance System
社会保険の加入状況
( □ Employees’ pension insurance □ National pension insurance □ Health insurance □ National health insurance)
（
厚生年金
国民年金
・Nababagay na labor insurance
労働保険の適用
国民健康保険
）
( □ Unemployment insurance □ Worker’s accident compensation insurance)
（
雇用保険
雇入れ時の健康診断
・Unang regular medical checkup:
初回の定期健康診断
・Pirma ng Technical Intern Trainee
労災保険
(taon)
・Medical checkup bago magsimula ng trabaho :
受取人(署名）
健康保険
年
(taon)
年
）
(buwan)
月
(buwan)
月
(uulitin bawat
(その後
)
ごとに実施)
<Papeles 4 / 様式 4>
Kalakip
別紙
Bayaran ng Suweldo
賃金の支払い
１．Suweldo: □ Buwanang sahod (
基本賃金
月
給
yen)
（
□ Arawang sahod (
円）
日
● Halaga ng bayad kada oras (
時間当たりの金額
yen)
給（
□ Orasang Sahod (
円）
時間給（
yen)
円）
yen)
（
円）
２．Halaga at paraan ng pagkuwenta ng allowance (bukod ang karagdagang bayad para sa overtime)
諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）
（a） (
yen / Paraan ng pagkuwenta:
allowance:
（
手当
（b） (
円／
手当
（c） (
円／
allowance:
（
円／
）
)
計算方法：
）
yen / Paraan ng pagkuwenta:
allowance:
（
)
計算方法：
yen / Paraan ng pagkuwenta:
手当
（d） (
）
yen / Paraan ng pagkuwenta:
allowance:
（
)
計算方法：
手当
円／
)
計算方法：
）
３． Tantiyang halaga ng bayad kada buwan (1 + 2): Mga
１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）
yen (kabuuan)
約
円(合計）
４．Mga bagay na babawasin bago bayaran ang suweldo
賃金支払時に控除する項目
（a）Buwis: Mga
税
（b）Premium sa unemployment insurance: Mga
yen
金（約
円）、
雇
（c）Premium sa social security: Mga
社
会
保
険
料
（e）Gastos sa tirahan:
住
居
その他
保
険
料
（d）Gastos sa pagkain:
円）、
食
費
yen
（約
円）
yen
（
円）
yen
費
（f）Ibang bagay
yen
（約
用
（
円）
(kuryente, gas at tubig): Mga
（水道光熱費）
（約
(
) : Mga
（
）（約
● Kabuuang halaga ng bawas:
控除する金額の合計
yen
(
): Mga
円）、（
）（約
(
): Mga
yen
円）、（
Mga
）（約
yen
円）
yen
円）
yen
約
円
● Kabuuang halaga ng suweldong ibabayad (kung walang araw na hindi pumasok sa trabaho)
賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）
Mga
約
yen (bukod ang karagdagang bayad para sa overtime)
円
（時間外労働の割増賃金は除く）
<様式 5―1>
技能実習２号実施計画書
技能実習２号イ
技能実習２号ロ
技能実習２号１年コース　技能実習２号２年コース（　１年目　２年目）　年　【技能実習２号
年
月
日～
年
月
日
【実習実施機関】
予定期間】
【監理団体】（技能実習２号ロの場合）
【技能実習　職種名：
名　称：名　称：　責任者：　対象職種】
作業名：
㊞
責任者：　【技能実習生人数】
他　名
(役職) ：　(役職) ：　【到達目標】目標：　【実習実施場所】　名　称：
時期：
確認方法：
所在地：
技　能　実　習　科　目　（技能実習内容）
技能実習指導員の役職・氏名（経験年数）
総時間
技
能
実
習
月
・
使用する機
械、設備、器
工具等
製品の例
指導体制
日
作成
㊞
時
間
数
１月目２月目３月目４月目５月目６月目７月目８月目９月目１０月目１１月目１２月目
合
計
時
間
（注）予定表には、当該科目の開始月より修了月までの間を矢印（←→）で結び、矢印の上に各月に行う時間数を記載してください。
使用する素
材(材料）
月　年
他
年
確認方法：
日～
名
月
計
時
間
（注）予定表には、当該科目の開始月より修了月までの間を矢印（
合
１
月目
２
月目
３
月目
㊞
４
月目
５
月目
６
月目
７
月目
８
月目
技能実習月・時間数
名称：
責任者：
（役職）：
【実習実施機関】
□２年目）
□技能実習２号イ
□技能実習２号ロ
）で結び、矢印の上に各月に行う時間数を記載してください。
時間
総時間
名称：
責任者：
（役職）：
【実習実施場所】名称：
所在地：
日【監理団体】（技能実習２号ロの場合）
□技能実習２号２年コース（□１年目
技能実習２号実施計画書
能実習科目
（技能実習内容）
技能実習指導員の役職・氏名（経験年数）
技
月
□技能実習２号１年コース
職種名：
作業名：
【技能実習生人数】
【到達目標】目標：
時期：
【技能実習２号
予定期間】
【技能実習
対象職種】
<様式 5―2―1>
９
月目
年
１０
月目
月
㊞
１２
月目
作成
１１
月目
日
指導体制
製品の例
使用する機械、
設備、器工具等
使用する素材（材料）
<様式 5―2―2>
技能実習実施計画書　使用する素材等一覧表
名
合
計
時
間
能実習科目
（技能実習内容）
技能実習指導員の役職・氏名（経験年数）
確認方法：
他
称：
１
月目
２
月目
３
月目
㊞
称：
４
月目
５
月目
６
月目
７
月目
年
８
月目
技能実習月・時間数
（役職）：
責任者：
名
【実習実施機関】
□２年目）
□技能実習２号イ
□技能実習２号ロ
）で結び、矢印の上に各月に行う時間数を記載してください。
時間
総時間
称：
所在地：
【実習実施場所】名
（役職）：
責任者：
名
日
【監理団体】（技能実習２号ロの場合）
（注）予定表には、当該科目の開始月より修了月までの間を矢印（
5
4
3
2
1
時期：
【到達目標】目標：
技
作業名：
年
月
日～
年
月
□技能実習２号２年コース（□１年目
技能実習２号実施計画書
□技能実習２号１年コース
職種名：
【技能実習生人数】
【技能実習
対象職種】
【技能実習２号
予定期間】
<様式 5―3>
９
月目
月
１０
月目
㊞
１２
月目
作成
１１
月目
日
<様式 6>
技能実習２号移行報告書
案件番号
JITCO駐在受理印
年
西暦
公益財団法人　国際研修協力機構
月
日
理事長　殿
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
（
－
－
）
（
－
－
）
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
今般、当方受入れの技能実習生が、下記のとおり技能実習２号に移行したことを報告いたします。
記
【技能実習２号移行者】
氏　名
国籍
ローマ字
西暦生年月日
性別
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
（簡体字）
ローマ字
（簡体字）
ローマ字
（簡体字）
ローマ字
（簡体字）
ローマ字
（簡体字）
ローマ字
（簡体字）
別添のとおり
【修得技能等の評価における受験職種】
職　種　名
：
作　業　名
：
【在留資格変更許可日】
西暦
年
月
日
<様式 7>
帰国報告書
西暦
年
月
日
入国管理局長殿
（写し　公益財団法人国際研修協力機構行）
【監理団体】
名
－
（ＴＥＬ
称
〒
所
）
－
在
－
地
管理責任者
役職・氏名
印
【実習実施機関】（ＴＥＬ
名
）
称
〒
所
－
－
在
－
地
管理責任者
役職・氏名
印
今般、当方受入れの下記の者が技能実習を終了し、帰国したので報告いたします。
記
【技能実習生】
国　籍
氏　名
西暦生年月日
ローマ字
(簡体字)
ローマ字
(簡体字)
ローマ字
(簡体字)
ローマ字
(簡体字)
ローマ字
(簡体字)
ローマ字
(簡体字)
性　別
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
年
月
日
男
女
別添のとおり
【帰国時期】
技能実習１号のすべての期間を満了後、帰国
技能実習２号１年コースの場合で期間満了後、帰国（１年の８割以上）
技能実習２号２年コースの場合で期間満了後、帰国（２年の８割以上）
【技能実習１号期間】西暦
年
月
日
～
年
月
日
【技能実習２号期間】西暦
年
月
日
～
年
月
日
【入国日】
西暦
年
月
日
【出国日】
西暦
年
月
日
【出国便名】
空港
便
港
ＪＩＴＣＯ
使用欄
案件番号
JITCO駐在受理印
<様式 9>
技能実習２号移行希望取下げ書
案件番号
JITCO駐在受理印
西暦
月
年
日
公益財団法人　国際研修協力機構理事長　殿
監
理
団
体
名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
（
－
－
）
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
（
－
－
）
今般、当方受入れの下記の者について、技能実習２号移行への希望を取り下げたいので申し出ます。
記
【技能実習２号移行希望取下げ技能実習生】
氏名（ローマ字）：
(簡体字)
別
：
生年月日
：
性
)
(
女
男
西暦
月
年
日
【技能実習２号移行希望取下げ理由】
監理団体の都合
)
(
実習実施機関の都合
倒産
事業縮小・経営悪化等
その他
技能実習生本人からの申し出
)
(
体調不良
けが
家族の都合
その他
修得技能等の評価の不合格
)
(
(
)
職種名：
作業名：
行方不明
( 行方不明発覚日
西暦
年
月
日 )
移行対象職種・作業に該当せず
その他
)
(
【技能実習 1 号期間】
西暦
年
月
日
年
月
日
【帰国予定日】
西暦
～
年
月
日
<様式 10>
途中帰国報告書
西暦
入国管理局長
年
月
日
殿
（写し　公益財団法人国際研修協力機構行）
【監理団体】
－
（ＴＥＬ
－
）
名　称
－
〒
所在地
管理責任者
役職・氏名
印
【実習実施機関】（ＴＥＬ
－
－
）
名　称
〒
－
所在地
管理責任者
役職・氏名
印
今般、当方受入れの下記の者が、技能実習途中で帰国したので報告いたします。
記
【技能実習生】
氏名（ローマ字）：
(簡体字）
国　籍
：
性　別
：
生年月日：
男
女
年
西暦
【途中帰国理由】
監理団体の都合
月
日
（
）
倒産
実習実施機関の都合
事業縮小・経営悪化等
その他（
技能実習生本人からの申し出
）
体調不良
け
が
家族の都合（
）
）
その他（
所在不明
（所在不明発覚日西暦
月
年
日）
）
その他（
【帰国時期】
技能実習１号のすべての期間を満了せずに帰国
技能実習２号１年コースの期間未満了で帰国（１年の８割未満）
技能実習２号１年コースで、期間中に所在不明→発見後帰国
技能実習２号２年コースの期間未満了で帰国（２年の８割未満）
技能実習２号２年コースで、期間中に所在不明→発見後帰国
【技能実習１号期間】西暦
年
月
日～
年
月
日
【技能実習２号期間】西暦
年
月
日～
年
月
日
【入　国　日】
西暦
年
月
日
【出　国　日】
西暦
年
月
日
【出　国　便　名】
空港
港
ＪＩＴＣＯ
使用欄
便
案件番号
JITCO駐在受理印
<様式 11>
行方不明報告書
西暦
入国管理局長
年
月
日
殿
（写し　公益財団法人国際研修協力機構行）
【監理団体】
－
（ＴＥＬ
－
）
名　称
〒
－
所在地
印
管理責任者
役職・氏名
－
【実習実施機関】（ＴＥＬ
－
）
名　称
－
〒
所在地
印
管理責任者
役職・氏名
今般、当方受入れの下記の者が、技能実習中に行方不明となりましたので届出いたします。
【技能実習生】
氏名（ローマ字）：
(簡体字）：
国　籍
：
性　別
：
生年月日：
男
女
西暦
年
【行方不明発覚日】（入国日西暦
西暦
年
月
月
日
年
月
日）
日
【技能実習期間】
（技能実習１号期間西暦
（技能実習２号期間西暦
技能実習１号技能実習生
年
年
月
月
日～
日～
年
年
日）
日）
月
月
技能実習２号１年コース技能実習生
技能実習２号２年コース技能実習生
【行方不明に至る経緯、近況、今後の対応策等】
ＪＩＴＣＯ
使用欄
案件番号
JITCO駐在受理印
<様式 13>
変更事項報告書
入国管理局長　殿
西暦
年
月
日
公益財団法人国際研修協力機構
理事長
殿
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
－
（
－
）
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
（
－
）
－
今般、当方において、下記のとおり、届出内容に変更がございましたので報告いたします。
記
【変更事項】
（詳細は別添のとおり）
実習実施機関の倒産等による技能実習生（２号）の企業移動
在留資格変更許可日（西暦
年
月
日)
同一実習実施機関内における実習場所の変更
実習実施機関の監理団体変更
監理団体及び実習実施機関の名
称・代表者・所在地の変更等
(
)
雇用条件の変更
その他（
）
以上
ＪＩＴＣＯ
使用欄
案件番号
JITCO駐在受理印
<様式 14―1>
年　月　日
入国管理局長殿
公益財団法人　国際研修協力機構　理事長　殿
死亡事故報告書
【監理団体名】
住　所
代　表　者
印
責　任　者
（役職・氏名）
電　話
（　－　－
）
【実習実施機関名】
住　所
代　表　者
印
責　任　者
（役職・氏名）
電　話
（　－　－
）
今般、当方において、死亡事故が発生しましたので、別紙のとおり、報告いたします。
以上
ＪＩＴＣＯ
使用欄
案件番号
JITCO駐在受理印
<様式 14―2>
死亡事故発生状況
氏　名
入国年月日
国　籍
生　年　月　日
年　月　日
死　亡　日　時
年
月
日　年
時　齢
歳
性別
男・女
分
研修・技能実習
職種
（どのような研修・技能実習をおこなっていたか）
研修・技能実習
の内容
扶養家族の
有無
保　険　加　入
状況
事　故　内　容
発　生　日　時
□健康保険　□厚生年金保険　□労災保険　□JITCO保険
□国民年金　□国民健康保険　□その他（　）
（入国管理局に提出した報告書（写）を添付いただいても結構です。）
年
月
日　時　分頃
発　生　場　所
発　生　状　況
（どのようにして事故が発生したのか）
<様式 15>
実習継続不可能事由発生報告書
西暦
年
月
日
殿
入国管理局長
（写し　公益財団法人国際研修協力機構行）
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
－
（
－
）
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
（ＴＥＬ）
印
（
－
－
）
記
発生日
発生事由
西暦　年　月
日
倒産
経営悪化
不正行為認定
実習実施機関と技能実習生との間の諸問題
その他（　）
発生事由の詳細について以下記載
今後の対処方法
ＪＩＴＣＯ
使用欄
案件番号
JITCO駐在受理印
< 別添　A>
名簿
下記の報告書への「名簿」添付にあたり、該当する様式にレ印を付けて下さい。
〈様式６〉技能実習２号移行報告書
〈様式10 〉途中帰国報告書
〈様式７〉帰国報告書
〈様式11 〉行方不明報告書
〈様式９〉技能実習２号移行希望取下げ書
実習実施機関名：
氏　名
ローマ字
国籍
生
年
月
日
性
別
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
西暦
年
月
日
男
女
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
ローマ字
（簡体字)
关于工资金额变更事宜
賃金額の変更について
年
年
月
月
日
日
：
殿
（技能实习生姓名）
（技能実習生の氏名）
印章
印
（实习实施单位代表人职务名称・姓名・盖章）
（実習実施機関名、その代表者の役職名、氏名及び押印）
现将于
年
年
月
月
日订立的雇用合同规定的基本工资变更如下。
日付け締結した雇用契約の基本賃金を、下記のとおりに変更する。
記
1. 变更内容
1. 変更の内容
现行工资
現行の賃金
□月工资
□月給
□日工资
□日給
□计时工资
□時給
日元
円
变更后的工资
□月工资
変更後の賃金
□月給
（详细内容如附件所示）
（詳細は別紙のとおり）
□日工资
□日給
□计时工资
□時給
日元
円
2. 新工资支付适用开始日
2. 新賃金支払いの適用開始日
年
年
月
月
日
日
此外，伴随工资金额的重新规定，毎月需扣除的税金、社会保险费和雇用保险费的金额也将随之变更。
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
同意上述工资金额的变更内容。
上記の賃金額の変更内容に同意します。
-------------------------------------------（技能实习生签名）
（技能実習生の署名）
（注）本同意书一式两份，由实习实施单位和技能实习生各持一份。工资变更后，在向入国管理局申请在
留资格变更许可或申请在留期间更新许可时，需将技能实习生已签字的本同意书的复印件与雇用合同等资料
一并提交。
（注）本書を 2 部作成し、実習実施機関および技能実習生がそれぞれ保管する。賃金変更以降の入国管
理局宛在留資格変更許可申請、在留期間更新許可申請の際には、技能実習生の署名をとりつけた本書のコ
ピーを、雇用契約書等と共に提出する。
Regarding Changes in Wages
賃金額の変更について
(year)
年
(month)
月
(day)
日
TO:
殿
(Name of technical intern trainee)
（技能実習生の氏名）
(Seal)
印
(Name of implementing organization, name and title of representative, seal)
（実習実施機関名、その代表者の役職名、氏名及び押印）
(year)
(month)
The basic wage stipulated in the employment contract concluded on
changed as follows:
年
月
日付け締結した雇用契約の基本賃金を、下記のとおりに変更する。
(day) is
記
1. Content of revision
1. 変更の内容
Current wage
現行の賃金
□ Monthly wage
□月給
□Daily wage
□日給
□Hourly wage
□時給
Yen
円
Revised wage
変更後の賃金
□ Monthly wage
□月給
□Daily wage
□日給
□Hourly wage
□時給
（Details are as provided in the attachment.）
（詳細は別紙のとおり）
2. Date from which the payment of the new wage is applied
2. 新賃金支払いの適用開始日
(year)
年
Yen
円
(month)
月
(day)
日
In addition, the monthly amounts deducted for taxes, social insurance premiums and employment insurance will
change in line with the wage revision.
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
I agree to the aforementioned wage revision.
上記の賃金額の変更内容に同意します。
-------------------------------------------(Signature of technical intern trainee)
（技能実習生の署名）
(Note): Two copies of this document should be made, with one retained by the implementing organization and the
other by the technical intern trainee. When the technical intern trainee applies for a change of status of residence or an
extension of period of stay after his/her wage is revised, a copy of this document bearing the signature of the intern
trainee along with his/her employment contract, and so forth must be submitted to a regional immigration bureau.
（注）本書を 2 部作成し、実習実施機関および技能実習生がそれぞれ保管する。賃金変更以降の入国管
理局宛在留資格変更許可申請、在留期間更新許可申請の際には、技能実習生の署名をとりつけた本書のコ
ピーを、雇用契約書等と共に提出する。
Perubahan Terkait Gaji
賃金額の変更について
(Tahun)
年
(Bulan)
月
(Tanggal)
日
Tuan:
殿
(Nama peserta magang teknis)
（技能実習生の氏名）
(Cap)
印
(Nama perusahaan pelaksana, nama dan jabatan resmi perwakilan perusahaan serta cap)
（実習実施機関名、その代表者の役職名、氏名及び押印）
Upah dasar dalam kontrak kerja yang berakhir pada______(Tahun)______(Bulan)______(Tanggal) berubah
sebagai berikut:
年
月
日付け締結した雇用契約の基本賃金を、下記のとおりに変更する。
記
1. Isi revisi
1. 変更の内容
Upah dasar saat ini
現行の賃金
□Upah bulanan
□月給
□Upah harian
□日給
□Upah jam-jaman
□時給
Yen
円
Upah dasar yang direvisi
変更後の賃金
□Upah bulanan
□月給
□Upah harian
□日給
□Upah jam-jaman
□時給
(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)
Yen
円
（詳細は別紙のとおり）
2. Tanggal pembayaran upah yang baru berlaku
2. 新賃金支払いの適用開始日
(Tahun)
年
(Bulan)
月
(Tanggal)
日
Selain itu, jumlah upah per bulan yang telah dikurangi pajak, premi jaminan sosial dan asuransi tenaga kerja akan
berubah sejalan dengan revisi gaji.
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
Saya setuju dengan revisi upah yang disebutkan di atas.
上記の賃金額の変更内容に同意します。
-------------------------------------------(Tanda tangan peserta magang teknis)
（技能実習生の署名）
(Catatan): Dua salinan dari dokumen ini harus dibuat, dengan satu dipegang oleh perusahaan pelaksana dan yang
lainnya oleh peserta magang teknis. Bila peserta magang teknis mengajukan perubahan status izin tinggal atau
perpanjangan masa tinggal setelah gaji yang bersangkutan direvisi, maka salinan dokumen yang ditandatangani oleh
peserta magang ini bersama dengan kontrak kerja yang bersangkutan, dan sebagainya harus diserahkan ke kantor
imigrasi daerah.
（注）本書を 2 部作成し、実習実施機関および技能実習生がそれぞれ保管する。賃金変更以降の入国管
理局宛在留資格変更許可申請、在留期間更新許可申請の際には、技能実習生の署名をとりつけた本書のコ
ピーを、雇用契約書等と共に提出する。
THÔNG BÁO THAY ĐỔI TIỀN LƯƠNG
賃金額の変更について
(Năm)
年
(Tháng)
月
(Ngày)
日
Anh (chị):
殿
(Tên của Thực tập sinh kỹ năng)
（技能実習生の氏名）
(Đóng dấu)
印
(Tên tổ chức thực hiện thực tập kỹ năng. Tên và chức vụ người đại diện. Đóng dấu)
（実習実施機関名、その代表者の役職名、氏名及び押印）
Thay đổi lương cơ bản của Hợp đồng lao động đã ký______(Năm)_____(Tháng)____(Ngày) như sau:
年
月
日付け締結した雇用契約の基本賃金を、下記のとおりに変更する。
NỘI DUNG
記
1. Nội dung thay đổi
1. 変更の内容
Lương hiện tại
現行の賃金
□ Lương tháng
□月給
□Lương ngày
□日給
□Lương giờ
□時給
Yên
円
Lương sau khi thay đổi
変更後の賃金
□ Lương tháng
□月給
□Lương ngày
□日給
□Lương giờ
□時給
(Cụ thể như văn bản kèm theo)
Yên
円
（詳細は別紙のとおり）
2. Ngày bắt đầu áp dụng mức lương mới
2. 新賃金支払いの適用開始日
(Năm)
年
(Tháng)
月
(Ngày)
日
Do tiền lương thay đổi nên thuế, phí bảo hiểm xã hội và phí bảo hiểm công ăn việc làm được khấu trừ hàng tháng
cũng sẽ thay đổi theo.
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
Tôi đồng ý nội dung thay đổi tiền lương nói trên.
上記の賃金額の変更内容に同意します。
-------------------------------------------(Chữ ký của Thực tập sinh kỹ năng)
（技能実習生の署名）
Lưu ý: Thông báo này được làm thành 2 (hai) bản; Tổ chức thực hiện thực tập kỹ năng và Thực tập sinh kỹ năng
mỗi bên giữ 1 (một) bản. Sau khi thay đổi tiền lương, khi nộp đơn gửi Cục Xuất nhập cảnh xin thay đổi tư cách lưu
trú, xin gia hạn thời gian lưu trú thì nộp kèm bản copy của văn bản này đã có chữ ký của Thực tập sinh kỹ năng và
Hợp đồng lao động v.v...
（注）本書を 2 部作成し、実習実施機関および技能実習生がそれぞれ保管する。賃金変更以降の入国管
理局宛在留資格変更許可申請、在留期間更新許可申請の際には、技能実習生の署名をとりつけた本書のコ
ピーを、雇用契約書等と共に提出する。
技能実習２号に係る現場形態概要書
（耕種農業：施設園芸用）
西暦
月
年
日
公益財団法人　国際研修協力機構
殿
理　事　長
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
技能実習２号に係る当方の現場形態の概要を下記のとおり報告いたします。
記
１．現在の主な営農の種類とそれぞれの年間の従事日数
主な営農の種類
年間の従事日数
１．
日
２．
日
３．
日
４．
日
５．
日
２．施設園芸に関する従事者
氏　名
年　齢
１．
歳
２．
歳
３．
歳
４．
歳
５．
歳
３．施設園芸に関する技能実習生の年間の従事日数
日
４．施設園芸に関するハウス等のタイプ
ガラス温室
トンネル
プラスチックハウス
５．施設園芸に関する取扱い対象
野菜園芸
キュウリ
スイカ
アスパラガス
キク
ピーマン
栽培キノコ類
ナス
イチゴ
(
)
カスミソウ
ユリ
採種用野菜
)
カーネーション
採種用花卉
果樹園芸
トマト
ホウレンソウ
その他 (
花卉園芸
メロン
バラ
トルコギキョウ
その他 (
)
ブドウ
カンキツ類
オウトウ
スモモ
採種用果樹
その他 (
モモ
ニホンナシ
イチジク
)
以　上
技能実習２号に係る現場形態概要書
（耕種農業：畑作・野菜　用）
西暦
年
日
月
公益財団法人　国際研修協力機構
殿
理　事　長
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
技能実習２号に係る当方の現場形態の概要を下記のとおり報告いたします。
記
１．現在の主な営農の種類とそれぞれの年間の従事日数
主な営農の種類
年間の従事日数
１．
日
２．
日
３．
日
４．
日
５．
日
２．畑作・野菜に関する従事者
氏　名
年　齢
１．
歳
２．
歳
３．
歳
４．
歳
５．
歳
３．畑作・野菜に関する技能実習生の年間の従事日数
日
４．畑作・野菜に関する栽培方式のタイプ
普通栽培
抑制栽培
早熟栽培
５．畑作・野菜に関する取扱い対象
畑作物
ｺﾑｷﾞ
ｵｵﾑｷﾞ
ｿﾗﾏﾒ
ｴﾝﾄﾞｳﾏﾒ
ｴﾝﾊﾞｸ
ﾗｲﾑｷﾞ
ﾗｯｶｾｲ
ｻﾂﾏｲﾓ
ﾄｳﾓﾛｺｼ
ﾊﾞﾚｲｼｮ
ｿﾊﾞ
ﾋｴ
ﾔﾏﾉｲﾓ
ｻﾄｲﾓ
ｱﾜ
ｱｽﾞｷ
ﾀﾞｲｽﾞ
ﾓﾛｺｼ
ｷﾋﾞ
ｲﾝｹﾞﾝﾏﾒ
採種用畑作物
その他（
工芸作物
ﾜﾀ
ｱﾏ
ｱｻ
ｸｽﾞ
野　菜
）
ﾊｯｶ
ｺｳｿﾞ
採種用工芸作物
ｷｭｳﾘ
ﾒﾛﾝ
ﾏｸﾜｳﾘ
ﾋﾟｰﾏﾝ
ﾅｽ
ｲﾁｺﾞ
ﾊｽ
ｸﾜｲ
ﾌﾞﾛｯｺﾘｰ
ｼｭﾝｷﾞｸ
その他(
ﾐﾂﾏﾀ
ﾜｻﾋﾞ
ﾒｷｬﾍﾞﾂ
ﾌｷ
ｵﾆﾕﾘ
ﾊｸｻｲ
ｼｮｸﾖｳｷﾞｸ
ｺﾞﾏ
ﾀﾊﾞｺ
茶
ﾎｯﾌﾟ
ｻﾄｳｷﾋﾞ
ｺﾝﾆｬｸ
ﾃﾝｻｲ
）
その他(
ｼﾛｳﾘ
ｵｸﾗ
ﾅﾀﾈ
ｲｸﾞｻ
ｶﾎﾞﾁｬ
ﾀﾞｲｺﾝ
ﾄｳｶﾞﾝ
ｶﾌﾞ
ﾔﾏﾕﾘ
ﾈｷﾞ
ｾﾛﾘ
ﾊﾟｾﾘ
ﾎｳﾚﾝｿｳ
ﾕｳｶﾞｵ
ﾃｰﾌﾞﾙﾋﾞｰﾄ
ﾀﾏﾈｷﾞ
ｱｻﾂｷ
ﾊﾏﾎﾞｳﾌｳ
ｱｽﾊﾟﾗｶﾞｽ
ﾚﾀｽ
ｼﾞｭﾝｻｲ
ﾍﾁﾏ
ﾚｲｼ
ﾊﾔﾄｳﾘ
ﾆﾝｼﾞﾝ
ｺﾞﾎﾞｳ
ﾗｯｷｮｳ
ﾆﾝﾆｸ
ｳﾄﾞ
ﾀｹﾉｺ
ﾐｮｳｶﾞ
ﾀｶﾅ
ﾄﾏﾄ
ｺﾞﾎﾞｳｱｻﾞﾐ
ﾆﾗ
ｼｿ
ｷｬﾍﾞﾂ
ﾐﾂﾊﾞ
ﾄｳｶﾞﾗｼ
ｼｮｳｶﾞ
ﾊﾅﾔｻｲ
ｾﾘ
採種用野菜
）
以　上
技能実習２号に係る現場形態概要書
（畜産農業：養豚　用）
西暦
日
月
年
公益財団法人　国際研修協力機構
殿
理　事　長
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
技能実習２号に係る当方の現場形態の概要を下記のとおり報告いたします。
記
１．現在の主な営農の種類とそれぞれの年間の従事日数
主な営農の種類
年間の従事日数
１．
日
２．
日
３．
日
４．
日
５．
日
２．養豚に関する従事者
氏　名
年　齢
１．
歳
２．
歳
３．
歳
４．
歳
５．
歳
３．養豚に関する技能実習生の年間の従事日数
日
４．養豚に関する取扱い対象
肉質別
体重別
ラードタイプ
ベーコンタイプ
ランドレース
ミートタイプ
デュロック
大ヨークシャー
ハンプシャー
その他（
その他（
小型豚
研究用ミニ豚
中型豚
中ヨークシャー
バークシャー
その他（
大型豚
大ヨークシャー
ランドレース
ハンプシャー
その他（
）
）
その他（
）
）
デュロック
）
以　上
技能実習２号に係る現場形態概要書
（畜産農業：養鶏　用）
西暦
年
月
日
公益財団法人　国際研修協力機構
殿
理　事　長
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
技能実習２号に係る当方の現場形態の概要を下記のとおり報告いたします。
記
１．現在の主な営農の種類とそれぞれの年間の従事日数
主な営農の種類
年間の従事日数
１．
日
２．
日
３．
日
４．
日
５．
日
２．養鶏に関する従事者
氏　名
年　齢
１．
歳
２．
歳
３．
歳
４．
歳
５．
歳
３．養鶏に関する技能実習生の年間の従事日数
日
４．養鶏に関する取扱い対象
卵用種
白色レグホーン
褐色レグホーン
カリフォルニアグレイ
卵肉兼用種
黄班プリマスロック
オーストラロープ
黒色ミノルカ
その他（
ロードアイランドレッド
名古屋
その他（
）
ニューハンプシャ
）
以　上
技能実習２号に係る現場形態概要書
（畜産農業：酪農　用）
西暦
年
月
日
公益財団法人　国際研修協力機構
殿
理　事　長
監理団体名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
実習実施機関名
技能実習管理責任者
役職・氏名
印
技能実習２号に係る当方の現場形態の概要を下記のとおり報告いたします。
記
１．現在の主な営農の種類とそれぞれの年間の従事日数
主な営農の種類
年間の従事日数
１．
日
２．
日
３．
日
４．
日
５．
日
２．酪農に関する従事者
氏　名
年　齢
１．
歳
２．
歳
３．
歳
４．
歳
５．
歳
３．酪農に関する技能実習生の年間の従事日数
日
４．酪農に関する取扱い対象
ホルスタイン種
ブラウン・スイス種
ジャージー種
その他（
ガーンジー種
エアシャー種
）
以　上

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