別紙2(PDF:15KB)

別紙２
平成２６年１２月１２日適用
新規医薬品（変更区分「３」）
医薬品コード
医薬品名・規格名
単位
金額
告示医薬品コード
621445701 アシクロビル錠２００ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
50.10
610461001
621353002 アシクロビル錠２００ｍｇ「ファイザー」
錠
50.10
610461001
621446501 アシクロビル錠４００ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
71.80
620003457
621353802 アシクロビル錠４００ｍｇ「ファイザー」
錠
71.80
620003457
620254425 アテノロール錠２５ｍｇ「イセイ」
錠
5.80
610461002
620254426 アテノロール錠２５ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.80
610461002
620254501 アテノロール錠５０ｍｇ「イセイ」
錠
7.00
610461003
620254522 アテノロール錠５０ｍｇ「ツルハラ」
錠
7.00
610461003
620856217 アロプリノール錠１００ｍｇ「ツルハラ」
錠
7.70
622310800
622388301 エナラプリルマレイン酸塩錠２．５ｍｇ「ＮｉｋＰ」
錠
9.90
620006745
622388401 エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ「ＮｉｋＰ」
錠
12.20
620001876
622389301 エナラプリルマレイン酸塩錠１０ｍｇ「ＮｉｋＰ」
錠
24.90
620001877
620193022 エペリゾン塩酸塩錠５０ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.60
622311400
620882204 カモスタットメシル酸塩錠１００ｍｇ「アメル」
錠
11.30
610461256
620882233 カモスタットメシル酸塩錠１００ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
11.30
610461256
620252210 カルテオロール塩酸塩錠５ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.60
622312500
622381001 カルベジロール錠２０ｍｇ「ＪＧ」
錠
36.80
622312800
622384101 シロスタゾールＯＤ錠５０ｍｇ「ツルハラ」
錠
20.60
622315200
622384201 シロスタゾールＯＤ錠１００ｍｇ「ツルハラ」
錠
39.50
622315300
621313502 シロスタゾール錠５０ｍｇ「ＳＮ」
錠
20.60
620003450
621314802 シロスタゾール錠１００ｍｇ「ＳＮ」
錠
39.50
620003451
620147801 ゾテピン錠５０ｍｇ「アメル」
錠
12.20
622317200
621948902 ゾテピン錠１００ｍｇ「アメル」
錠
22.20
622317300
621210601 ゾピクロン錠１０ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
7.60
622317500
620161804 チアプリド細粒１０％「日医工」
ｇ
17.90
610461065
620814533 チクロピジン塩酸塩錠１００ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
6.40
610461073
621635901 ドキサゾシン錠１ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
9.90
622318700
621636001 ドキサゾシン錠２ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
14.80
622318800
医薬品コード
医薬品名・規格名
単位
金額
告示医薬品コード
621744801 ドキサゾシン錠４ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
29.60
622318900
620348801 ニカルジピン塩酸塩錠２０ｍｇ「イセイ」
錠
5.60
622319700
620349302 ニカルジピン塩酸塩錠２０ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.60
622319700
620035501 ニトラゼパム錠１０ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
5.60
622320300
620319704 ニフェジピンＬ錠２０ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.80
620001881
620322401 ニフェジピンカプセル１０ｍｇ「ＴＣ」
カプセル
5.60
622320500
620317401 ニフェジピン細粒１％「ツルハラ」
ｇ
6.20
622320400
620317603 ニフェジピン錠１０ｍｇ「ツルハラ」
錠
5.60
622320600
620097815 ピロキシカムカプセル２０ｍｇ「ツルハラ」
カプセル
5.60
622321000
620564314 フラボキサート塩酸塩錠２００ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
8.60
610461085
621527701 フルニトラゼパム錠２ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
6.20
622322000
621671201 ブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇ「テバ」
錠
8.50
622322300
620038901 ブロチゾラム錠０．２５ｍｇ「テバ」
錠
8.50
622322200
622026702 ベザフィブラート徐放錠１００ｍｇ「ＺＥ」
錠
7.70
622322900
621254601 ベザフィブラート徐放錠２００ｍｇ「ＺＥ」
錠
9.90
620001883
621525902 ペミロラストＫ錠１０ｍｇ「ＴＣＫ」
錠
24.60
622323600
620857301 ベンズブロマロン錠５０ｍｇ「イセイ」
錠
7.10
622323700
620857312 ベンズブロマロン錠５０ｍｇ「杏林」
錠
7.10
622323700
620708613 メコバラミン錠５００μｇ「ＴＣＫ」０．５ｍｇ
錠
5.60
622324300
622077002 リシノプリル錠２０ｍｇ「ファイザー」
錠
20.70
622325000
620099501 ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「ＫＮ」
錠
5.60
622325600
620099601 ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「テバ」
錠
5.60
622325600
620054805 ロフラゼプ酸エチル錠２ｍｇ「ＳＮ」
錠
9.80
622325800
管
70
640461005
管
106
620003460
管
258
622326400
620889619 ガベキサートメシル酸塩静注用１００ｍｇ「日医工」
瓶
191
640461052
620890204 ガベキサートメシル酸塩静注用５００ｍｇ「日医工」
瓶
548
640461053
620741320 キシリトール注射液２０％「ファイザー」２０ｍＬ
管
82
643230018
筒
379
622328400
エルカトニン筋注１０単位「ＴＢＰ」１０エルカトニン単
位１ｍＬ
エルカトニン筋注２０単位「ＴＢＰ」２０エルカトニン単
621696001
位１ｍＬ
エルカトニン注４０単位「ＴＢＰ」４０エルカトニン単位
620886601
１ｍＬ
620887902
620897501
ヒアルロン酸Ｎａ関節注２５ｍｇシリンジ「テバ」１％
２．５ｍＬ
医薬品コード
医薬品名・規格名
単位
620811002 プロタミン硫酸塩静注１００ｍｇ「モチダ」１％
ｍＬＶ
620813702 ヘパリン類似物質クリーム０．３％「ＳＮ」
金額
告示医薬品コード
67.10
643320097
ｇ
7.20
622332600
621556002 ヘパリン類似物質クリーム０．３％「ラクール」
ｇ
7.20
622332500
621704602 ヘパリン類似物質ローション０．３％「ラクール」
ｇ
7.20
622332700
622387701 レボフロキサシン点眼液１．５％「日医工」
ｍＬ
29.10
622332800

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