診療情報提供書（紹介状） 歯科医師用
平成 年 月 日
江戸川区口腔保健センター
に こ に こ 歯 科 診 療 所
〒134-0013 江戸川区江戸川 5-14-4
TEL 03-5667-8020
医療機関名
所
在
地
電話番号
歯科医師名 印
患者氏名 様を紹介致します。
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生まれ 歳 男・女
紹介目的
（依頼事項）
傷病名
もしくは
主要症状
既往歴
および
家族歴
症状経過
および
治療経過
現在の処方
備考
医療連携についてお伺いします。
１，依頼治療完了後は、当院（紹介医）で治療致します。
２，センターでメンテナンスを含めた一口腔単位の治療を依頼致します。
３，その他

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