（記入例）様式 1 № 平成 28 年度名古屋市立大学国際学会発表支援申請書 提出年月日 学 年 月 日 長 様 国際学会への参加にあたり、以下のとおり申請します。 フ リ ガ ナ ㊞ 申請者氏名 学籍番号 所 研究科 属 連 絡 先 課程 年（ ※（ 現 住 所： 〒 ） ）内には、専攻・分野・領域・系列等を記入 － 電話番号： E - m a i l： （ ） 学内連絡先 内線（ ） 国際学会の名称 国際学会の主催者 開 催 地 〈国 名〉 〈都市名〉 開 催 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 参 加 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 発表予定演題 発 表 形 旅 〈和訳〉 式 程 1. 口頭発表 出発日 年月日 2016/4/26 渡 航 計 画 （原則、全日程を 記入） 2. ポスターセッション 月 日（ ） 帰着日 出発地 名古屋 経 路 羽田/パリ 3. その他 （使用言語： 月 到着地 トリノ 日（ ） 宿泊地 泊 用 トリノ 2016/4/27 トリノ 学会参加 2016/4/28 トリノ 学会参加 2016/4/29 トリノ 学会参加 2016/4/30 トリノ 学会参加 2016/5/1 トリノ 学会参加 2016/5/2 トリノ 学会参加 2016/5/3 トリノ 学会参加 2016/5/4 トリノ 学会参加 2016/5/5 トリノ パリ/成田 -1- 名古屋 ） 日 務 下記 4 空港への鉄道費は一律で下記の金額を支給とします。その他の空港を利用する場合は、自宅最寄駅 から空港までの交通費を記入してください。交通費を合理的かつ経済的な経路および方法により算出しま （記入例）様式 1 す。経路と金額が分かる資料を添付してください。精算時に領収書が必要になります。 航空賃 鉄道賃 現地移動費 円 円 （経路・内訳） セットになったパ 費 円 円 （内訳） ホテルと航空券が 旅 宿泊料 1. 中部国際空港 1,740 1. アジア地域 (870×2) ※学会開催地が ッケージツアーの 2. 関西国際空港 空港とは離れた 場合：航空費に全 15,320 (7,660×2) 別の市や州の場 額を記入。 3. 成田国際空港 合、補助対象と 23,940(11,970×2) なります。 宿泊料は日数のみ 4. 同市内の場合 記入し、金額は空 21,320(10,660×2) は、補助対象外 計 計 東京国際（羽田）空港 （ｼﾝｶﾞﾎﾟｰﾙを除く） 9,700× 日 2. その他地域 13,400× 日 白 計 円 円 ※鉄道賃・宿泊料は、該当する番号に○を付す。 円 計 合計 円 円 ※学内（学術奨励寄付金など）若しくは他機関による助成（予定）がある場合に記入 する。 他団体助成等 助成団体名 科 研 費 負 担 1. 無 助成金の名称 2. 有（ 助成（予定）額 円） 申請理由及び 期待される成果 【添付書類】 ❏ 学会開催通知・プログラムの写し（該当する箇所にハイライトすること） （＊学会名、開催場所（会場）、日程、申請者が発表することについて確認できるもの、発表形式口頭・ポスターかが分かる資料） ❏ 研究発表の要旨 ❏ 航空運賃見積書又は請求書（＊見積書又は請求書の提出が困難な場合にあっては航空運賃の概算が確認できる書類） ❏ 現地移動費がある場合は、その運賃が確認できるもの ❏ 学生証の写し ❏ 口座振替依頼書（様式２） ❏ 他機関より同種の支援（助成）を受ける場合は、その内容が確認できる書類 ❏ 学術奨励寄附金などの外部資金、文部省科学研究費補助金等により経費の一部を負担する場合は、その内容が確認できる書類 -2- （記入例）様式 1 推薦理由： 指導教員推薦 年 月 日 所属： 職・氏名 研究科長確認 ㊞ 研究科長 ㊞ ～～以下、事務局使用欄～～ 決定額 課長 係長 円 担当者 -3-
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