照会書（義父申請用） （義父） 住民票を必ず添付してください！ について ①最終勤務歴 昭和・平成 年 月 日～昭和・平成 年 月 日まで勤務 【会社】 名 称 所在地 【退職理由】 １．会社の倒産による ２．定年退職による（ 歳） ３．労働契約期間満了等による（平成 年 月 日まで） ４．事業主からの働きかけによる（解雇・希望退職等） ５．自分の判断による ６．その他（ ） ※１年以内に退職された方は、退職日の前月および前々月の「給与明細」の コピーを添付してください。 ②雇用保険 １．受給終了しました（平成 年 月 日） ※「雇用保険受給資格者証」の両面コピーを添付してください ２．現在、手続き中です。 ３．勤務先で雇用保険に加入していなかったため、受給できません。 ４．その他（ ） ③妻とは １．死別しました。 （昭和・平成 年 月 日死亡） ２．離婚しました。 （昭和・平成 年 月 日離婚） ３．別居中です。（昭和・平成 年 月 日から） ４．その他（ ④今日現在、年金以外の収入はありますか？（手当等含む） １．はい。あります。⇒（ による収入が、毎月 ２．いいえ。ありません。 ） 円） ⑤現在、パートやアルバイトの勤務はありますか？ または予定はありますか？ １．はい。勤務しています。⇒ 名称 ２．今後、勤務先が見つかり次第、働く予定です。 ３．しばらくの間、働く予定はありません。 （理由： ４．働く予定はまったくありません。 ） ⑥現在の生活状況を詳しくご記入ください。 ⑦今まで加入していた健康保険 １．組合健康保険 ２．国民健康保険 ３．全国健康保険協会管掌健康保険 ４．その他（ ） ⑧あなたは、義父の生活費としていくら費やすことになりますか？ １ヶ月 円 ⑨妻の兄弟（姉妹）はいらっしゃいますか？ また、義父を扶養するにあたり、 妻の兄弟（姉妹）から、何らかの援助を受けていますか？ １．兄弟（姉妹）はいます。⇒毎月 から 円の援助を 受けています。 ２．兄弟（姉妹）はいます。⇒援助は一切受けておりません。 ３．兄弟（姉妹）はおりません。 ４．その他（ ） ⑩現在同居されているご家族（全員） 氏 名 続 柄 年 齢 職 業 年 間 所 得 以上、相違ございません。 ニチアス健康保険組合 理事長 御中 平成 被保険者 氏名 住所 電話 年 月 日 ㊞ ※受給しているすべての年金の「年金支払（振込）通知書」のコピーを必ず添付してください！
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