【中央会電子認証サービス 利用申込書】 ※「中央会電子認証サービス利用規定」に同意し、「TDB VeriSign電子認証サービスClass2利用規定」を承認の上、申し込みます。 また、下記の電子証明書発行対象者が当組織に在籍することを証明します。 【企業情報記入欄】 太枠内に楷書でご記入ください。 申込日 所属組合名 契約者氏名 印 年 月 日 ◇ （フリガナ） 商 号 ◇ 英文商号 英文商号をお持ちでない場合はヘボン式ローマ字で必ずご記入ください。（40文字を超えた場合は省略させていただきます。） 〒 都道 府県 所在地 市区 町村 業種 事業所・部署 申込 ※1 担当者名 本社 所在地 代表者名 （フリガナ） 〒 都道 府県 ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ） 市区 町村 大代表 TEL 振込先 年 月 日 金融機関 （社長名） 振込日 【電子証明書発行対象者情報】 ◇ 電子証明書 名義人 ※2 １．商工中金 ２．みずほ銀行 ＊ ヘボン式ローマ字でご記入下さい。 ローマ字姓 ローマ字名 事業所・部署 漢字姓 漢字名 役職 E-Mail Addressは重要な本人確認情報となりますのでブロック体で正確にご記入ください。 ◇ - (ﾊｲﾌﾝ) _ (ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ)、0 (ｾﾞﾛ) o (ｵｰ)、z (ｾﾞｯﾄ) 2 (数字)、1(数字) l (ｴﾙ) i (ｱｲ)等、判読しづらいものがありますので正確にご記入ください。 E-Mail Address 勤務先住所 勤務先TEL 〒 都道 府県 市区 町村 勤務先FAX （ ） （ ） ◇ 【申請パスワード】電子証明書を取得する際に必要となるものです。４～20文字以内で任意の英数字を記入してください。 【申請代表者情報】電子証明書発行対象者の方について在籍確認の連絡をさせていただく方になります。 在籍確認の際に必要となりますので、本申込書のコピーをお手元に保管してください。 1.申込担当者(※１)と同じ。 2.電子証明書発行対象者（名義人※２）と同じ。 3.その他（下記欄に記入してください） 1.2.3のいずれかにチェックをしてください。 （フリガナ） 申請代表者名 ＴＥＬ 在籍確認 可能時間帯 部署 ＦＡＸ （ ） ※個人情報の取り扱いについて 受付番号 （ ） 確認印 企業コード 【TDB処理欄】 事業所ｺｰﾄﾞ 午後 時頃 本申込書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問合せ対応、各種案内送付、及びその他のサービス提供を行う目的のみに使用しま す。また前記利用の目的の実施に必要な範囲内で、業務委託先に預託を行う場合があります。 【中央会処理欄】 申込種別 Ｚ ・ Ｃ 担当 午前 時頃 0 支社 支店 C2 有・無 会員コード 部 課 社員ｺｰﾄﾞ 担当者名 マネ-ジャ印 ■全国中小企業団体中央会 〒104-0033 東京都中央区新川1-26-19 問合せ先：03-3523-4956 http://www.chuokai.or.jp/ ■株式会社帝国データバンク 〒107-8680 東京都港区南青山2-5-20 2009. 3 【中央会電子認証サービス 利用申込書】 < 「中央会電子認証サービス利用申込書」 記入例 > ※「中央会電子認証サービス利用規定」に同意し、「TDB VeriSign電子認証サービスClass2利用規定」を承認の上、申し込みます。 また、下記の電子証明書発行対象者が当組織に在籍することを証明します。 【企業情報記入欄】 太枠内に楷書でご記入ください。 所属組合名 申込日 ２００９ 年 ４ 月 ４ 日 ◇ 契約者氏名 帝国機械協同組合 中央会 太郎 印 ①申込日を記入してください。 ②所属する組合名を記入してください。 ③ 代表者または部門代表者で決裁権をお持ちの方の記名および捺印（代表者印・部門代表者の役職印） をお願いいたします。 （フリガナ） テ イ コ ク テ ク ノ ツ ー ル 商 号 株式会社 帝国テクノツール ◇ 英文商号 ④正式商号（組織名）を記入してください。 英文商号をお持ちでない場合はヘボン式ローマ字で必ずご記入ください。（40文字を超えた場合は省略させていただきます。） E o T C 〒 K , O L 999-9999 都 道 愛知 府 県 所在地 K t U d T E 申込 ※1 担当者名 市区 町村 名古屋 199-9999 東京 N H 都道 府県 電子証明書 名義人 ※2 O L ⑤1マスに1文字を記入してください。カンマ、ドット、スペース等の文字も1文字として記入してください。 なお、英文商号をお持ちでない場合は、ヘボン式ローマ字でご記入ください。 （英文商号は最大40 文字までの登録となります。） 本欄の情報は電子証明書に格納されますので、記入漏れがないようご注意願います。 ⑥申込み担当部署の所在地、部署名、ご担当者名、TEL、FAXをご記入ください。 ００００ ＦＡＸ （０５２） ５５５ ０００３ 市区 町村 港 機械工具製造 （０５２） ５５５ 南青山２－５－２０ 【電子証明書発行対象者情報】 ◇ O ＴＥＬ 大代表 TEL 振込先 ２００９年 ３月 １０日 金融機関 振込日 T 中区中 １－１－１ ⑦本社所在地が⑥の所在地と異なる場合にご記入ください。 帝国 太郎 （社長名） O 業種 田中 一郎 〒 C . 名古屋支店 総務部 タナカ イチロウ 事業所・部署 本社 所在地 代表者名 I . (０３) ５７７５ - ００００ １．商工中金 ２．みずほ銀行 ⑨振込先金融機関を丸で囲んでください。 ＊ ヘボン式ローマ字でご記入下さい。 ローマ字姓 Kawamura ローマ字名 Jiro 事業所・部署 名古屋支店 営業部 漢字姓 川 村 漢字名 二 郎 役職 営業部長 ⑪マスに1文字ずつ記入してください。カンマ、ドット、スペース等も1文字としてご記入ください。 但し、メールアドレスが4 0 文字を超える場合は、1マスに2 文字記入してください。 電子証明書発行のお知らせや、有効期限満了のご連絡等は、このメールアドレスに送信いたします。 本欄の情報は電子証明書に格納されますので、記入漏れ・記載誤りがないようご注意願います。 ０００３ ⑫電子証明書名義人の勤務先情報をご記入ください。 - (ﾊｲﾌﾝ) _ (ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ)、0 (ｾﾞﾛ) o (ｵｰ)、z (ｾﾞｯﾄ) 2 (数字)、1(数字) l (ｴﾙ) i (ｱｲ)等、判読しづらいものがありますので正確にご記入ください。 E-Mail Address e 勤務先住所 勤務先TEL i g y o 999-9999 都 道 愛知 府 県 （０５２） ５５５ 〒 @ t e h c 市区 町村 名古屋 ００００ n o . c o . j ⑩※電子契約や電子入札でご利用の場合には、実際の契約名義人となる方のお名前となります。 電子証明書名義人のお名前を、漢字・ローマ字それぞれ姓名欄にご記入ください。 またローマ字は、ヘボン式ローマ字でご記入ください。 名義人の姓名は電子証明書に格納されますので、記入漏れがないようご注意願います。 p E-Mail Addressは重要な本人確認情報となりますのでブロック体で正確にご記入ください。 ◇ ⑧本サービス利用料金の振込日を記入してください。 中区中 １－１－１ 勤務先FAX （０５２） ５５５ ◇ 【申請パスワード】電子証明書を取得する際に必要となるものです。４～20文字以内で任意の英数字を記入してください。 a b a b １ ２ ３ ⑬電子証明書をダウンロードする際に必要となるパスワードを記入してください。 使用可能な文字は英数字のみです。ハイフンなど記号は使用できません。 ４ 【申請代表者情報】電子証明書発行対象者の方について在籍確認の連絡をさせていただく方になります。 在籍確認の際に必要となりますので、本申込書のコピーをお手元に保管してください。 1.申込担当者(※１)と同じ。 2.電子証明書発行対象者（名義人※２）と同じ。 3.その他（下記欄に記入してください） （フリガナ）イチムラ マサヒロ 申請代表者名 ＴＥＬ 部署 市村 正博 （０５２） ５５５ ※個人情報の取り扱いについて 【中央会処理欄】 ００００ ＦＡＸ 受付番号 在籍確認 可能時間帯 （０５２） ５５５ 午前 ９～１０ 時頃 午後 ２～ ３ 時頃 ０００３ 確認印 企業コード 【TDB処理欄】 事業所ｺｰﾄﾞ 名古屋支店 営業部 「申込担当者」もしくは「電子証明書発行対象者」以外の方の場合は、「３．その他」にチェックし、 「申請代表者名」等の情報をご記入ください。 また在籍確認の電話連絡をさせていただくにあたり都合の良い時間を「在籍確認可能時間帯」に ご記入ください。 本申込書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問合せ対応、各種案内送付、及びその他のサービス提供を行う目的のみに使用しま す。また前記利用の目的の実施に必要な範囲内で、業務委託先に預託を行う場合があります。 申込種別 Ｚ ・ Ｃ 担当 ⑭電子証明書名義人の在籍確認の連絡をさせていただく方にチェックをしてください。 1.2.3 のいずれかにチェックをしてください。 0 支社 支店 C2 有・無 会員コード 部 課 社員ｺｰﾄﾞ 担当者名 マネ-ジャ印 ■全国中小企業団体中央会 〒104-0033 東京都中央区新川1-26-19 問合せ先：03-3523-4956 http://www.chuokai.or.jp/ ■株式会社帝国データバンク 〒107-8680 東京都港区南青山2-5-20 2009. 3 ご記入不要です。 ＜ご注意＞ 本申込書は、在籍確認の際に必要となりますので、本 申込書のコピーをお手元に保管してください。
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