犬糸状虫抗原検査
検査料金
検査項目
検
体
送付方法
所要日数
確認検査依頼書
￥ 800（スナップ・ハートワーム RT ご使用の場合 無料）
犬糸状虫成虫抗原検査 ELISA （マイクロプレート法）
0.3 ml 犬の血清または血漿(抗凝固剤処理済) 全血不可
室温または冷凍・冷蔵（スナップ・ハートワーム RT ご使用の場合 着払い可）
検体到着後 2∼4 日
＊『検査依頼書』『ご使用済みのキット』と一緒にお送り下さい。
（−）
FAX または郵送
参考基準値
結果報告
病院 ID：
病院名：
病院 ID が不明な場合は住所・電話番号・FAX 番号のご記入をお願い致します。
住所：〒
電話番号：
FAX 番号：
ご依頼者
お取り扱い代理店：
ご担当者：
飼い主名：
採血日：
年
動物名：
報告方法：□FAX
□郵便
月
日
提出材料：□血清
□血漿
年
月
院内検査の検査日：
病院での
検査情報
日
院内検査の使用検体： □全血
□血清
□血漿
抗凝固剤：
□ヘパリン
□EDTA
□未使用
予防歴：
□有
□無
□不明
（ご使用の検査キットに☑をお付け下さい。）
□スナップ・ハートワーム RT
検査キット
□ソロステップ CH
□ベットアシスト DIRO
□検査センター（
抗原検査結果： ＋ , − , その他（
）
）
□その他（
）
mf 検査結果：＋ , − , その他（
備考：
P
N
C
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S
R
）

紹介状（診療情報提供書） 年 月 日 アイ動物医療センター / アイ動物医療

診療情報提供書（歯科往診申 込書） 城東区歯科医師会 歯科 先生 御侍史