◦2016 （平成28） 年5月10日発行 隔月（10日）発行 The International Nursing Report by The International Nursing Foundation of Japan 国 際 看 護 495 No. May 2016 1 ◦Activity Report 周産期保健医療の実践的な成果物を目標に JICAモンゴル「安全な出産」研修事業／その2 2 ◦INFJ理事会／評議員会のご報告 3 ◦特別寄稿 サンフランシスコへの留学─看護研究を学ぶ 齋藤真希＜東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科博 発行人：清水嘉与子 東京都千代田区九段南3-2-2 九段宝生ビル201 TEL.03-3264-6667 FAX.03-5275-3499 E-mail：[email protected] http://www.infj.or.jp 〒102-0074 士後期課程・小倉一春記念国際看護基金奨学生＞ 5 ◦ケアの革新・タクティールケアを学ぶ＜その2＞ グスタフ・ストランデル氏（㈱舞浜倶楽部代表取締役） 8 ◦平成28年度／国際看護教育研修会のご案内 Activity Report 周産期保健医療の実践的な成果物を目標に JICAモンゴル「安全な出産」研修事業／その2 q共通プログラムの意義 プログラムは1月22日のプログラムオリエンテー ションから始まりました。誌面の関係で詳細には触 れられませんので、以下に日程を追って講義・演習・ 実習等の主題と講師名等を記します。 「プレパパ&プレママセミナー」 （神戸市看護大学） 、 「助産管理」 （村上睦子） 、 「助産師教育・知識と技術 をどのように培うか」／「生む性としての女性の健康 管理」 （高田昌代） 「 、フリースタイル出産について」 （藤 井ひろみ） 《 、実習（助産師） 》西神戸医療センター・ 《実 習（医師） 》生長会府中病院、 「5S&KAIZEN」 （半田 祐二朗） 、 「エビデンスに基づく安全な助産ケア」 （毛 利多恵子） 、｢マタニティ・ヨガ｣（中山久美子） 、 《視察》 亀田マタニティ・レディースクリニック、 《実習（助 産師） 》生長会府中病院、 「超音波検査・母体救急演 習準備」 （大橋一友） 、 「母体急変時の初期対応」 （橋 井康二、山畑佳篤、京都府立医科大学） 、 「分娩記録」 （高田昌代） 、 「エビデンスに基づく助産／医療」 （樋 口まち子） 、 「臨地実習について」 （梅田美穂） 、 「新生 児蘇生法」 （嶋岡鋼、加藤美佳） 、 「マタニティビクス」 （鈴井江三子） 、 《実習（医師） 》西神戸医療センター、 「CTGモニタリング」 （大橋一友） 、 「看護工学」 （長倉 俊明） 、 《講義・見学（助産師） 》 「看護管理・院内教育・ 感染管理」大阪大学医学部附属病院、 《講義（医師） 》 「産科出血」 （松崎慎哉） 「妊娠高血圧の管理」 （熊澤 恵一） 、 「快適で安全な妊娠・出産のガイドライン」 （島 田三恵子） 、 「日本の妊婦健康診査と母子保健手帳に ついて」 （白石三恵） 、 《見学》大阪大学医学部附属病 院周産期医療センター、 「妊産婦の栄養指導」 （渡邉 浩子） 、 「妊婦高血圧症候群」 （大橋一友） 、 《見学》不 妊治療クリニック、 《交流会》日本助産師会、 「助産 師のコア・コンビテンシーについて」 （谷口初美） 、 《見 学等》 「助産師による地域母子保健活動」 （渡辺和香） 、 「実践マニュアル作成と実施について」 （渡辺良久） 、 「実践マニュアルの作成と発表」 、 《見学》人と防災未 来センター 以上のプログラムは過密ではありましたが、講師 や研修施設の配慮もあり、研修員は大変有意義な研 修を行うことができました。また助産師と医師とが ほとんど共通のプログラムで実施されたわけですが、 これは母子保健医療に関する知識や方法に関して、 助産師と医師とが共通理解のもとに実践されること で成果を上げることができるとの認識の基に組み立 てられたプログラムだったからです。研修員は個々 の施設間の格差もある中で、医師と助産師が各々固 有の問題を抱えながら活動しているわけですが、医 療職種の協働が欠かせないことを研修員全員が強く 認識できたことが、実践マニュアル発表会からもう かがえました。 q「実践マニュアル」の要点 研修員は指導者の先生方からの懇切丁寧な指導の もと、 研修期間中及びまとめとして2日間をかけて「実 践マニュアル」を検討・作成しました。その内容の 概要のみ記しておきます。実際に現場で用いるには 様々な工夫も必要になると思われますが、現場で使 京都府立医科大学での演習場面 2 国際看護 No.495/2016.5 われることを前提として作成されたマニュアルは、 きわめて具体的で実践的な内容になっています。 『妊婦指導マニュアル』 ・ 目的:妊娠期を心穏やかに過ごす。正常な妊娠から 外れないようにセルフケアを行う。自信を持って 育児ができるようになる。 ・ 対象：妊婦および家族 ・ 方法： 「個別指導」及び「集団での話し合い、指導」 ・ 実施者：産婦人科医、助産師、ファミリードクター・ ソムの医師、看護師 <妊婦健診カレンダー> 初回健診及び12週未満～16・20・28・32・36・38・ 実践マニュアル発表会 39-40週各々の留意点、アセスメント項目、詳細にわ たる指導項目について。 その後の研修項目として、 「機材の安全な取り扱い」 <個別妊婦指導のアルゴリズム> 「チーム医療の原理」 「自己啓発」を挙げた。そし 妊婦及び家族に対する個別指導のための手順やマ て新人職員に対する評価は3か月毎に、指導教官、シ ニュアル。 ニア助産師、看護部、観察、チェックリストによっ <集団妊婦指導アルゴリズム> て行われる、とした。 集団指導の際の手順やマニュアル。 『助産師に向けた産後管理マニュアル』 『早産リスクの評価マニュアル』 ・ 目的：産後早期・後期合併症の予防 ・ 目的：周産期死亡の削減、新生児の治療の向上 ・ 対象：経腟分娩で合併症なし、経腟分娩で会陰縫 ・ 実施者：新人医師、助産師、産科医など 合あり、帝王切開で分娩を行った全産婦を対象と ＜早産リスクの高い妊婦について＞ する。 （産後2時間−退院までを対象とする。 早産既往症、栄養不足・BMIが低い、社会経済状 ＜産後早期管理マニュアル＞（分娩後2時間） 況が低い、妊婦検診をあまり受けていない・全く受 「母体・新生児各々のアセスメント項目」 （各々7項 けていない、年齢が18歳以下あるいは40歳以上、肉 目） 体労働をしている、等18項目をチェックリストとし 「正常な母体・母体の異常、正常な新生児・新生児 て掲げた。 の異常」としてフローチャートを用いたアセスメン ＜早産のリスクの評価（超音波検査）＞ ト項目を掲げた。 フローチャートを用いた診断の進め方について。 ＜産後後期管理マニュアル＞ ＜早産時の早期破水＞ 「正常な経膣分娩」 「経膣分娩、 会陰縫合」 「帝王切開」 妊娠37週未満の分娩開始前に破水する妊婦の診断 とに分けてのフローチャートを用いたアセスメント について（フローチャート） 。 項目、指導項目を掲げた。 『新人助産師の能力向上のためのOJTマニュアル』 『産褥婦管理マニュアル』 ・ 目的：指導者の支援を得ながら助産ケアをマニュ 患者ごとの一覧表を用いたチェックリスト（身体 アル、基準に沿って安全に、確実に自立して実施 評価、意識の評価、診察記録、治療内容、検査、食事、 することが可能になる セルフケア、身体状況の観察・管理、毎日の看護、 ＜入職時＞ 患者の自立性、清潔、新生児の管理・評価、保健指導） 「マネジメント」 「内部規定」 「勤務環境」 「給与、 ＜産後出血マニュアル＞ 税金」 「安全」を経て配属。 ・ 目的：産後早期出血の合併症の予防 ＜1年目研修プログラム＞ ・ 場所：分娩室 「病院職員としての責務、倫理」 「感染管理」 「助産 ・ 対象：医師、助産師、研修医 師の基礎能力」 「書類記入方法」 「危機的状況：経腟分娩≧500㎖、帝王切開≧1000㎖」 ＜目標達成のための条件＞ とし、フローチャートを用いた診断、アセスメント、 「妊婦の診察」等13項目を挙げた。 緊急時の対応を記したマニュアルとした。（おわり） INFJ理事会／評議員会のご報告 INFJでは臨時理事会（平成28年1月22日）及び臨時評議員会（2月12日）を開催し、 「平成29年3月31日をもって 公益財団法人国際看護交流協会を解散する」との方針について審議を行いました。その結果理事会・評議員会共 に解散方針については異議なく承認されました。そして解散方針の決定に伴い、INFJの存続期間を平成29年3月 31日と定めた定款改正が行われました。新しい定款はINFJのホームページをご覧ください。 その後平成28年3月25日（金）には、INFJ定時理事会が開催されました。INFJの解散を踏まえた平成28年度事 業計画予算案が審議され、承認されました。これについてもホームページで公開しました。 国際看護 No.495/2016.5 3 ● 特別寄稿 サンフランシスコへの留学─看護研究を学ぶ 齋藤真希 ＜東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科博士後期課程・小倉一春記念国際看護奨学基金奨学生＞ ◎ フルブライト奨学生としての留学 私は、2014年9月から1年間、フルブライト奨学生 としてアメリカ合衆国のカリフォルニア大学サンフ ランシスコ校（以下、UCSF）に留学しました。フル ブライト奨学金は、アメリカ留学を支援するプログ ラムです。6つあるプログラムのなかで、私は大学院 博士論文研究プログラムの2014年度の奨学生に選ん でいただきました。医療分野に限定した奨学金プロ グラムではないので、歴史、経済、教育、生物学、 化学など、さまざまな分野を専門とする奨学生がい ます。他分野の専門的な話を聞くことは、とても新 鮮で視野が広がりました。 フルブライトプログラムでは、日本だけでなく世 界各国から留学生や研究者が派遣されていて、奨学 生は総じてフルブライターと呼ばれています。時々 サンフランシスコ周辺で学ぶフルブライターが集ま り、プロ・バスケットの試合やオペラのリハーサル などを見に行くイベントもあり、楽しく気分転換が できました。同時に、世界各国から集まる優秀な研 究者との交流から刺激を受けました。看護分野のフ ルブライターはほとんどいませんでしたが、異なる 分野の研究者から自分の研究について質問を受ける と、新たな視点に気づくこともありました。 アメリカ各地の大学からフルブライターたちが集 まるエンリッチメントセミナーに参加する機会もあ り、私が参加したセミナーのテーマは「グローバル ヘルス」でした。テキサス州にあるケンタッキー大 学に100名ほどのフルブライターが集まり、公衆衛生 やアメリカの南部地区での問題、海外への支援プロ ジェクトなどについて学びました。ボランティア活 動として、低所得者に無料で医療を提供するクリニッ クに行き、使われなくなった医療器具の片付けや汚 れた天井板の張り替えもしました。セミナー最終日 には、10人くらいずつのグループに分かれて、エボ ラに関するいくつかの問題を話し合い、発表するこ とになり、隔離、渡航禁止、新薬開発のプロトコル、 コミュニティへの教育など、熱い議論を繰り広げま した。 ◎ UCSFの看護学部 留学先のUCSFは、医学、歯学、看護学など医療系 の学部のみからなる大学院大学です。メインの2つの キャンパスの他に、関連施設がサンフランシスコ市 内に点在しています。看護学部は有名なゴールデン ゲートパークの近くにあるParnassusキャンパスにあ ります。キャンパスは小高い丘にあるので、図書館 からは赤いゴールデンゲートブリッジが望めます。 天気のいい日には、大学近くのピザ屋さんでテイク アウトのピザを買い、ゴールデンゲートパークで食 べ、植物園で散策しながら研究のアイディアを考え たりすることもありました。 看護学部には、高度臨床実践家を育成する修士課 程と、研究について学び研究をする博士課程があり、 そのほかに、それぞれの目的にあわせて研修プログ ラムが組まれるSpecial Studies Programがあります。 私はSpecial Studies Programで、博士課程の大学院生 とともに、博士論文研究で用いる質的研究法につい て学びつつ、研究を行ないました。このプログラムは、 1日単位での申し込みもできるため、1週間くらいの 研修に参加している人もいました。 UCSFでの5年間の博士課程では、最初の2年間に重 点的なコースワークがあります。質的研究法、量的 研究法に加え、理論、哲学、統計など深く学んでい ます。その後に博士論文研究の計画を立案し、計画 に取り組んでいくことになります。看護学部のなか には、社会学での博士号取得をめざすプログラムも ありました。そのプログラムには看護師の資格を持 たない大学院生も多く、社会学的視点から病気や健 康に関連した問題に取り組んでいます。彼らの問題 への焦点のあて方はとても興味深いものでした。サ ンフランシスコの中でも治安がよくないとされてい るエリアでのフィールドワークの話や、性的マイノ リティのアイデンティティに関する問題など、クラ スメイトの話を聞いていると、看護が扱う問題の幅 広さを改めて感じました。 多くの大学院生は、看護師として、もしくは大学 UCSFでは、3病院からなる新しい病院が開院しました。 左の建物がBaker Cancer Hospital、右の建物がBetty Irene Moore Women's Hospital、さらに右奥には Benioff Children's Hospitalがあります。 4 国際看護 No.495/2016.5 教員として働きながら学んでいました。大学院の講 いる気分を味わうこともできました。すぐそばにさ 義は、週1〜2日に集中していたので、学生生活と仕 まざまな文化が混在する街だからこそ、互いに個々 事を両立しやすいようです。カリフォルニア州都の の価値を認めるようになり、多様性が重視されるよ サクラメントや南の街モントレーから通うクラスメ うになったのだろうと感じました。 イトもいました。サンフランシスコからはそれぞれ 日本人同士のつながりでは、一般の日本人が集ま 140km（東北新幹線で東京から那須塩原の少し手前） 、 るネットワークグループに加えて、UCSFには日本人 200km（郡山の少し手前）の距離に位置し、数人で 研究者が集まる研究会があり、それぞれが取り組む 乗り合わせて車を運転して2-3時間かけて通学してい 研究について、日本語で発表するセミナーを定期的 ました。 に開いています。カリフォルニア大学バークレー校 学内外では、カンファレンス、シンポジウム、研 やスタンフォード大学の研究者も集まり、交流を深 究会などが頻繁に開催されていて、楽しく参加しま めつつ、研究やプライベートについての情報交換を した。マイノリティについてのシンポジウムで移民 していました。また、UCSFで研究をするノーベル生 についての研究が多く扱われていることは、移民が 理学・医学賞を受賞した山中伸弥教授にお会いする 多いアメリカならではだと感じました。また、ゲイ・ 機会もあり、第一線で活躍する研究者を目にして刺 プライド・パレードでも有名なサンフランシスコを 激を受けました。 反映して、LGBT（レズビアン・ゲイ・バイセクシャ ◎ UCSFにおける多様性への対応 ル・トランスジェンダー）についてのカンファレン UCSFの看護学部にはDIVA（Diversity in Action） スもありました。このように、日本にいるとあまり という委員会があり、大学での教育環境や臨床にお 扱われないような内容の研究に触れることができる ける多様性に着目した活動を行なっていました。異 ことは、とても魅力的でした。 なる視点に基づく考え方から生まれる新たなアイ 私が留学した2014年は、UCSFにとって150周年を ディアや学びを大切にし、臨床、研究、制作、アカ 迎える特別な年で、150周年を祝う祝典や数々のイベ デミアにおけるリーダーシップを発揮することに焦 ントが開催されていました。また、2015年2月には、 点があてられています。DIVAでは、CARINGの文字 Benioff Children's Hospital、Betty Irene Moore になぞらえ、6つの基本理念が以下のように示されて Women's Hospital、Baker Cancer Hospitalからなる新 いました。 しい病院が開院し、150周年という記念すべき年に花 Ｃ：Community（コミュニティ） を添えていました。これまでの病院は看護学部があ Ａ：Accessibility（アクセスしやすさ） るParnassusキャンパスにありましたが、新しい病院 Ｒ：Respect（敬意） はもう一つのMission Bayキャンパスに建てられまし Ｉ：Integrity（誠実） た。たとえば、子ども病院では、MRIやCTにも子ど Ｎ：New Knowledge（新しい知識） もが楽しくなるようなデザインが描かれているなど Ｇ：Growth（成長） の工夫がしてあり、入院した子どもが退院したがら UCSFには、世界各国から研究者や留学生が集まっ ないこともよくあるようです。 ています。そのため、多様な背景をもつ研究者や学 ◎ サンフランシスコでの生活と日本人ネットワーク 生が互いに尊重しあい、かつ高めあうことが大切で 移民の多いアメリカのなかでも、サンフランシス す。また地域の中心的な医療機関として、多様な背 コはアジア系住民の割合が比較的高く、日本人にも 景をもつ患者やコミュニティに対応していく必要が 過ごしやすい街です。日本人同士が毎月集まって日 あり、臨床実践家として多様性への対応力を高めて 本語で話をするネットワークグループもありますし、 いくことが求められます。DIVAでは、学生の代表も 日本町（Japan town）に行くと日系のスーパーがあり、 いて、教員と一緒に活動をしている姿がとても印象 だいたいのものが手に入ります。サンフランシスコ 的でした。 の中でも日本を感じることができたため、私はそれ 今回の留学では、日本人ならではの細やかな気遣 ほどホームシックになることもなく過ごすことがで いなど日本の看護のいい点についても、アメリカの きました。 看護を通して気づくことができました。日本では気 地区により、印象が異なるところがサンフランシ づかなかった視点に気づけたことは大きな収穫だと スコのもう一つの魅力です。中華街のすぐ隣には、 思っています。今後の日本の看護のさらなる発展に リトルイタリーと呼ばれるエリアがありヨーロッパ 寄与していけるよう、この留学での学びを活かして 系の人たちで賑わっています。日本人などアジア系 いきたいと思います。 の人たちが多く住むエリアには、中華料理、日本料理、 （筆者は平成25年度小倉一春記念国際看護奨学基金の 韓国料理などのレストランが多く並んでいます。ラ 奨学生です。 ） テン系が多く住むエリアには、スペイン語の看板を 多く見かけます。メキシコ系スーパーでサルサを買 い、インド系スーパーでサモサを買い、韓国系スー パーでケジャンを買うなど、世界の都市を旅行して 国際看護 No.495/2016.5 5 ケアの革新・タクティールケアを学ぶ ＜その2＞ グスタフ・ストランデル氏 q 認知症患者と緩和ケア 私たちが実践しているタクティールケアは、緩和 ケア理念、QOL（生活の質） 、生命を大切にするといっ た哲学・理念の話をするときに、非常に重要な考え方・ 方法だと私は考えています。 WHOは「全人的ケア」という一つの理念を示して います。哲学と言ってもいいでしょう。国や地域、 文化、人種を越えて示された理念であり、私は大い に共感しています。この考え方のひとつは「人生を 肯定し死を自然な過程とみなす」というものです。 タクティールケアの考え方と近いのです。そして WHOの緩和ケアの考え方も、身体的なケア、精神的 なケア、社会的なケア、そして霊的（spiritual）ケア と様々な広がりをもった考え方と言えます。 先 述 の バ ル ブ ロ・ ベ ッ ク=フ リ ー ス 先 生 は、 existential（実存的）ケアとも述べています。人間は 宗教的（霊的）にも異なっています。患者さんは必 ずしも特定の宗教の信者であるとは限らないし、多 くの認知症患者は、疑問を抱えながら生活していま す。スウェーデン人でも日本人でも、自分が認知症 になった場合、それは意義のある人生なのか、自分 の存在は他の人にとっても意義のあることなのか、 自分は必要とされているのか、自分の役割は何なの か、このような疑問を抱えていない人間は存在しま せん。ですから実存的ケアが重要になります。 一般の人の認知症の人に対するイメージに関して は、認知症になったらもう終わりで、最悪の場合に は自殺まで至る、というものです。これはスウェー デンでも日本でも同様です。ですから私は実存的な ケアの重要性を強調したいのです。認知症になって も自分にとって意味のある人生であり、家族や他の 人にとっても意味があるということを確認できるよ うな実存的なケアが大切だと思うのです。 q タクティールケア事始め 1960年代のスウェーデンの看護師でタクティールケ アのパイオニアの人が二人おられますが、その一人 がシブ・アーデビィSiv Ardebyという人です。この 人から私はタクティールケアの指導を受けました。未 熟児に対してタクティールケアを実践してきた人で す。 彼女は、未熟児の小さな生命に触れれば触れるほ ど安心して落ち着いて成長して行くと確信したので した。そのようなことから不安を抱えているような人、 あるいは落ち着かない人、あるいは自らの居場所が ないと考えている人、自らの存在が無用なものだと考 (㈱舞浜倶楽部代表取締役) えている人、障がいをもった人、人生の最期の段階 でがんなどの病気と闘っている人、そしてスウェーデ ンでは認知症の患者さんへと広がってきたのでした。 2006年から本格的に認知症患者に対するタクティー ルケアが始まりました。 タクティールというのは「触れる」という意味のラ テン語です。 スウェーデンでも、 指圧やフットマッサー ジ、アロマセラピーなどがありますが、特に認知症の 人には、非常に優しくて包み込むような明確な触れ 合いを行うタクティールケアが施行されています。 タクティールケアについては、私たちの施設の現 場のケアプランの中に織り込んできました。ここで紹 介する（TV番組の紹介・略）ある一人の認知症の患 者さんは、ご家族や職員とのコミュニケーションがう まくとれず、ケアにも拒否的な対応が続いていまし た。大声を出して、痛い、痛いと叫んだり、職員に 暴力をふるったり、頻繁に怒りを表していました。タ クティールケアを始めるときにも、拒否的な対応が続 きました。 ところがしばらくタクティールケアを続けていると、 患者さんの表情が次第に変化してきて穏やかになり、 ケアが終わると「いい気持ちだよ、ありがとうござい ました! また明日よろしくお願いします。 」という言 葉が発せられるようになってきました。この患者さん の場合には、コミュニケーションがとれるようになる までおよそ2か月が経過していました。 しかしながらこのビデオの例を見て気をつけなけ ればならないのは、さするだけで認知症患者のケア ができる、とすぐに考えてしまうことです。 2004年に京都で開催された国際アルツハイマー学 会の際に、スウェーデンで一番重要な先生が来て、 「緩 和ケア理念」というテーマで講演されました。そのと きのディスカッションの中でタクティールケアが紹介 されたのですが、その際の日本での反応は、スウェー デンから効果のある方法が紹介されたから、とりあえ ずやってみたら、といったものでした。しかし実際に はそれほど安易な方法ではありません。単なる技法 だけではなく、全人的なトータルな方法だからです。 その後スウェーデンから3名の専門家を招聘して、 日本全国でセミナーや講習会を開催しました。そし て現在までにこのタクティールケアの受講者はおよ そ1万人にものぼります。看護師と介護関係者がほと んどです。 認知症の人は「居場所がわからない」といった、 いわゆるBPSD（Behavioral and Psychological Symptoms 6 国際看護 No.495/2016.5 of Dementia）周辺症状が発症します。記憶障がい、 見当識障がい、判断力障がい、失語や失認、また徘 徊や弄便、妄想やせん妄といった症状です。そして 暴力や暴言といった事象も出てきます。BPSDの症状 を緩和するには、 「安心してもらう」ことが肝要です。 そこで「触れあう」タクティールケアの出番となるの です。もちろんうまくいかないときもありますが、ほ とんどの人はタクティールを行うことで信頼関係を 築くことができます。 「あなたは優しい人ですね、私 のことを聞いてくれる、私を受け入れてくれる」と患 者さんが感じてくれたら、それが第一歩です。 先ほどのスウェーデンの3人の専門家を日本に招い たときに、彼らは「日本人はよく泣きますね。 」と言 うのです。なぜ泣くのでしょうか。やっと受け入れて くれた、やっと認められた、やっと時間をいただいた と感じるからだと私は答えました。 日本語の看護の「看」という字は、手をかざして よく見る・見守る・看護するという事柄を意味します。 また日本では昔から「手当て」と言いました。このよ うな事柄の重要性に気づくことが、タクティールケア の原点です。何もタクティールケアはスウェーデンの 専有物ではないことを理解してください。そしてここ から発想して、メソッドを研修によって体得すること が次のステップです。 触れることと身体のホルモンの関係については、多 くの実証的な文献があります。オキシトシンとコルチ ゾールとの関係などですが、これについては今日の 本題ではないので皆さんが調べてみてください。 q タクティールケアの方法と留意点 タクティールケアは、時間をかけて手を握って行 う行為であり親しい間柄の行為となるため、まず背 中から行われることが多いのです。スウェーデンで も日本でも、背中は安心して受け入れやすいようで す。背中は約10分かけて行います。くすぐったがる 人もいるので、洋服を着たままでもいいのです。身 体の認知度を見極めて行わなければなりません。 この人には背中がいいのか、足がいいのか、手が いいのかの見極めも大切です。いずれにしても一定 の法則があります。妄想や徘徊といった症状がある ブンネ・メソッドを指導するグスタフ氏。参加者の一 人はビートルズナンバーをすぐに演奏できました！ 人もいますので、背中・足・手と、その人なりに合っ た部位が選ばれます。足にはオリーブ油が使われる ことがあります。 「どこで行うか」ということも重要 です。人によっては個室が選ばれます。一方では、 こんないいケアを受けているよと感じて、見られた いという人もいます。またタイミングも重要です。 どのような場面でどのようなときにタクティールケ アが有効かを判断します。 タクティールケアの動作も、早く行ってはいけな いし、あまりゆっくりでもいけない。また強く圧迫 するようにしてもいけない。認知症の人は人それぞ れ受け止め方も異なるし、嫌な感触や痛みと感じた り圧力と感じさせたりしてはいけません。気持ちの 良さを感じるような程度で行います。 スウェーデンの指導者の一人は、 「マグネットのよ うな感触を受ける」と表現しています。肌から離れ ずマグネットのように吸いつくように、できるだけ 手の全体を使って、触れはじめたら終わりまで肌か ら離さずに行います。背中からはじめて、指は一本 一本丁寧に片手ずつ10分程度かけて行います。ほと んどの人は10分ほど行うと落ち着きます。 前準備と後始末とケアの時間30分を含めてそんな 長時間をとってケアができるのだろうか、と皆さん は考えておられるのではないでしょうか。ただでさ え仕事が忙しいのに、と。これはスウェーデンでも 日本でも同じ課題となっています。現在私の入居施 設2か所では、毎日統計を取っていますが、ケアプラ ンの中にタクティールケアを取り入れて、どの程度 の時間行ったのかを記録しています。それによれば 20人から30人の人が毎週1回はタクティールケアを実 施することが可能です。拒否する人は別にして、親 しい馴染みのある職員によって実施されています。 そして当然のことながら、どのような変化や効果が あったかを記録します。職員とのコミュニケーショ ン、心の通じ方、安心感を得ているかなどの情報の 記録です。 認知症の患者さんには、感じていること・思って いることを訴えられない、という問題があります。 だから行う時間帯、タイミングが重要です。タク ティールケアをしながら「前からお腹が痛いんだ」 とか「前から足が痛いんです」とか訴えてきます。 タクティールケアによってコミュニケーションが成 立して、認知症の患者さんの心が開かれる、という ことを私たちはしばしば体験します。このことは忙 しい介護現場で忘れ去られてしまった事柄と言えま す。 もう一つの重要な点は、私どもが運営している2つ の施設は有料老人ホームなので、人事配置は規則の 裁量の範囲内でフレキシブルな配置が可能なのです。 一つの施設は3：1ではなくて2.5：1、もう一つは1.5： 1で人員配置を行っていますが、タクティールケアは 後者ではなくて前者の施設で積極的に行われていま す。要はチームワークがうまくいけば、タクティー 国際看護 No.495/2016.5 ルケアをケアプランの中に取り入れて実施すること は、それほど難しい問題ではないということです。 さてここでタクティールケアに関連して、日本の 看護関係者にお伝えしておきたい事柄があります。 それはスウェーデンでは、アメリカの心理学者・マ ズローA. H. Maslowの基本的欲求の5段階説ピラミッ ドは、ほとんど評価されていないことです。スウェー デンでは軍隊の教材に用いられている程度です。戦 場になったときに、森の中で生き延びるためには、 この説を意識しようということなのでしょうか。私 にはよく理解できません。ところが欧米や日本では、 このマズローの5段階説は非常に大きな影響力をもっ ているようです。 ところが私たちが大いに反省しなければならない のは、ほとんどの先進諸国では、医療・看護・介護 の現場では、まず呼吸ができる・食事ができる・水 が飲める・睡眠ができる・排泄ができる・安全安定 である・また性的欲求は無視するといった点に焦点 が当てられます。ですから大部屋で寝たきりにさせ て全員オムツを使っていれば、いつでも水は与えら れるし、いつでも睡眠はとれるし、安全です。全て この条件は満たすことができます。でもこのような 環境の中では、タクティールケアはやってほしくな いですね。5段階説ピラミッドを使うなら「逆にしま しょう」という動きがスウェーデンでは主流となっ ています。日本でもこれを見直してもらうことで、 新しい発見が起きてくるのではないでしょうか。 日本語で接遇という言葉があります。欧米ではこ の接遇はある一定の距離間があるのですが、日本人 の場合には、この接遇は非常に近しい感覚で行うこ とができます。これは素晴らしい習慣です。また欧 米では、おいしいものは身体に悪いのが一般的です が、日本の食文化はそうではない。おいしいものは 身体にいい食事が多いのです。日本のお風呂もそう です。ですから日本のお年寄りたちが一番望むのは、 親しい関係、 「おいしい」食事、 「ここちよい」お風 呂なのではないでしょうか。単に食事が与えられる・ 入浴が週1回できる・排泄が毎日できるといった事柄 だけではないのです。 q タクティールケアの成果 多くの事例の中からもう一つの事例を紹介します。 この認知症の患者さんは、入所当初から「俺はもう いいんだ! ケアなんていらない。何時死んでもいいん だ!」と言い続けていました。そこでタクティールケ アを開始しようとしたのですが、最初から拒否し続け ました。 ケアには先述のように身体的・精神的・社会的・ （霊 的） ・実存的な側面からの色々なアプローチがあるの ですが、この患者さんに対しては、これらの全ての 側面に働きかける緩和ケアを実践したのです。排泄 ケアに関してはスウェーデンのようにオムツを使わな いという方針です。食事については経口で介助しな がらでも口から食事をしてもらい食事の楽しみを味 7 わってもらうという方針です。この人は入居したとき には家族との関係は複雑になっていましたが、家族 の方には是非来てください、と何度も繰り返しお願い しました。 そしてしばらくしてから彼の口から「孫の花嫁姿 を見るまで長生きしたい! 」という言葉が出てくるよ うになりました。実存的なケアを含めて総合的な緩 和ケアが効を奏して、タクティールケアも受け入れる ようになった事例です。この患者さんは歩行が困難 でしたので車椅子生活でしたが、最後は歩けるよう にまでなりました。彼はその後亡くなりましたが、最 期はとても満足した日々になったものと信じています。 私たちは日本で様々な場所でデモンストレーショ ンを行ってきました。ここで多くの事例から一つの実 践事例を紹介します。愛媛県の松山市に何度か行く 機会がありましたが、我々のデモンストレーションが きっかけとなって、タクティールケアを始めた医師が おられます。地域の認知症の患者さんに関する相談 を日頃から受けていた人で、愛媛県で初めて認知症 サポート医になった藤原先生です。もの忘れ外来か ら始め、認知症にいい方法だという情報を得ると、 「回 想法」 「芸術・絵画療法」 「運動療法」 「作業療法」 「ア ロマテラピー」など、積極的に取り入れてきた経緯 があります。タクティールケアについては、日本ス ウェーデン福祉研究所の研修で資格を得た人たちに よって、毎週デイサービスの通所者に対して行われ ています。これからお話しするブンネ・メソッドもデ イサービスのプログラムに組み込み、積極的に行っ ています。 q 音楽療法の絶大な効果―ブンネ・メソッド スウェーデンで始まった二つのケアの革新は、排 泄ケアでありタクティールケアですが、さらにここ で音楽療法の大きな成果について触れます。音楽療 法については、その資格をきちんと持った人が行う のが原則ですが、一方ではいたるところでどんな職 種の人もできるということも重要です。 私と一緒にスウェーデンに行った日本の人たちが、 これはいいと考えて実践の場に持ち込んだものの一 つが音楽療法としてのブンネ・メソッドです。ブンネ・ メソッドは相手のペースやリズムに合わせて行われ ます。決して強制はしません。そして単に楽しんで 終りということだけではなく、それが治癒に結びつ くのが音楽療法だと私は考えています。 スウェーデンの音楽療法士ステン・ブンネSten Bunne氏 の 開 発 し た「 ブ ン ネ・ メ ソ ッ ドBunne Method」に基づいた楽器を使って行われます。氏は 音楽の天才です。この方法は1980年代に開発された のですが、だれでもができなければ意味がないとい うのがブンネ氏の考え方でした。今まで楽器の演奏 をしたことのなかった児童や障がい者、高齢者など が演奏を楽しみ、自分を発揮しながらグループでの 調和を図る方法です。 ブンネ楽器としては、ギター（スウィイングバー 8 国際看護 No.495/2016.5 ギター） 、ミニベース、チャイムバー、単音フルート などがあるのですが、いずれも演奏が複雑な楽器で はなくて、誰でもが簡単に演奏することができる楽 器です。楽譜は読めなくてもいい、この4弦楽器（ギ ター）には大きな文字と色で3つのキー（音階）が明 示されていて、演奏者はレバーを押さえるだけで、 ピックを使って簡単に指定のキーの音を出せるよう になっています。ブンネ・メソッドがケアの手法と して優れているのは、合奏が簡単にできる点です。 たとえば指揮者役のスタッフが、キーの進行を手の サインやボード、図形などで指示すれば、みんな一 緒になって合奏も簡単にできます。 認知症の患者さんは、いままでできたことができ なくなってしまうことで、周囲に迷惑をかけている と思いがちなのです。ところがこのブンネ・メソッ ドをやって、演奏が可能になったことで、達成感を 得られて自信をもち希望をもつ患者さんも多いので す。 セッションは5分程度の準備が必要で、上手なイン ストラクターが一人いれば可能です。その人ができ るかどうかをまず確認します。そしてできるようで あれば好きな曲目をやってみるといいのです。しか しセッションが始まっても喜ばない人もいますが、 そのうちに声が出るようになります。 認知症の中核症状があり障害で声が出せない一人 の患者さんの例を紹介します。彼は失語症だったの です。ところがブンネ・メソッドを始めてから、初 めはウーウーという発声だけでしたが、繰り返して いるうちに、音階まで発声するようになったのです。 しかしながら言葉を喋れるようになったのではあり ませんし、全ての患者さんがこの患者さんのように なるとは断言できませんが、少なくともこの患者さ んのようにブンネ・メソッドが大きな成果を上げて いるケースがあるのです。ブンネ・メソッドおそる べし、です。 新卒の職員で音楽好きの者がいたので、早速研修 を受けさせてから現場で実践してもらいました。職 員が足でリズムをとると、参加した人たちはその足 の動きを見ながら必死にリズムをとろうとして、合 奏に参加します。ハーモニカを一緒に参加させて行 うような場面もあります。楽器を演奏する人、歌を 歌う人、それぞれが参加して場面は盛り上がるので す。このような雰囲気や場面は、普段の認知症ケア の場面では作り出すことはできないものなのです。 昼食の前に毎日行ったりしています。 緩和ケアの4つの要求にもブンネ・メソッドは応え ています。楽器を演奏するために正しい姿勢をとる ので「身体的」な面、 演奏することを楽しむ「精神的」 な面、みんなと一緒になって合奏する際の「社会的」 な面、やり遂げたという達成感は「生存的（実存的） 」 な面に見合うものです。ですからブンネ・メソッド を運用する際には、認知症患者の緩和ケアの有効な 手法の一つであるという認識が求められます。そし て演奏する際には、 「はじまり」と「おわり」を明確 にすることで、 時間の区切りをつけます。気まぐれに・ 何となく・勘に基づいて実践したりすると、かえっ て混乱させたりストレスを与えることになりますの で注意が必要です。 以上で講演は終わりますが、皆さんもぜひタク ティールケアの研修を受けてみてください。そして お年寄りのケアに関して、日本の看護・介護の現場 がより良くなることを願っています。 （おわり） （本稿は2015年12月12日（土）に行われた「第7回国 際看護を考える集い」 （主催・ （公財）国際看護交流 協会、後援・ （公社）日本看護協会） 、講師・グスタフ・ ストランデル氏）の講演録の2回目です。 ） ※今年で最後となる研修会です。奮ってご参加ください！ ◇平成28年度／国際看護教育研修会のご案内◇ 樋口まち子先生（国立看護大学校教授）による「国際看護教育研修会」は今年で7年目となります。看護 教育課程で「国際看護」教育が義務づけられて以来、 「誰が」 「何を」 「どのように」教授するか…今でも INFJにはこのような問い合わせが続いています。また看護師国家試験でも「国際看護」に関する出題が増 加する傾向にあります。この研修会はこのような要望にお応えすることを念頭に毎年実施して参りました。 この間全国の看護教育機関からおよそ180名の方々が研修会に参加されて後看護教育の現場で活躍されて おり、極めて高い評価をいただいてまいりましたが、研修会は本年度をもって終了します。最後の研修会 となりますので奮ってご参加ください。初めての方は2回連続してお申込されることをお勧めします。例 年通りワークショップ・グループ分けは課程別・経験の有無に配慮して行われます。 ＜第１回＞ テーマ：国際看護をどう教えるか＝教授案作成コース ○日時：平成28年8月27日（土） ・8月28日（日） ・申込締切日：平成28年8月10日（水） ＜第２回＞ テーマ：国際看護をどう教えるか＝教材開発コース ○日時：平成28年9月3日（土） ・9月4日（日） ・申込締切日：平成28年8月10日（水） ※定員・研修会場・参加申込方法・参加費用等の詳細は当財団ホームページをご覧ください。 《http:// www.infj.or.jp》
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