所有者確認書(PDF)

関東自動車共済協同組合
御中
所有者確認書
登録番号(または車台番号):
自動車
車検証記載の所有者(甲):
実際の所有者名(乙):
実際の所有者の住所:
記名被共済者との続柄:
実際の所有者(乙)が車検証記載の所有者(甲)と異なる理由
上記の自動車の所有者は、乙であることを確認します。
平成
確認者:
組合使用欄
年
月
日
印