2016ミスター・ジャパン応募用紙応募大会名大会本人情報氏名　生年月日西暦　年　月　日満　(　) 歳出身地フリガナ最終学歴職業・学年身長 3 サイズＢ cm W 自己ＰＲ（２００字以内) 体重 cm kg 応募理由（２００字以内） cm H cm 連絡先住所〒　－自宅電話携帯電話 e-mail 保護者同意欄（未成年者）保護者氏名・押印保護者住所保護者電話 ※ 保護者による自署、押印以外は認めません。 ※ 未成年は保護者同意の上、保護者による自署・押印の同意が無いものは無効とし、本選考への参加は認められません。【以下の事項に同意される方はボックスにチェックをお願いします】 □ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの協賛企業の営業活動（最新情報のお知らせ、商品開発等）のために使用されることを承諾いたします。 □ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの関連する企業の活動（イベント、登録等）のために使用されることを承諾します。 ※ 以下の諸事項を承諾の上申し込みます。１．応募書類及び写真は返却されません。２．応募における個人情報は、ミス・ユニバース・ジャパン主催者である（株）HDR及び選考事務局運営会社のみ開示されます。３．ミス・ユニバース・ジャパン選考の過程で撮影された肖像が使用される事があります。４．地方代表に選出された方には、再度日本大会出場に関する契約を行います。５．本人情報に誤りがある場合は、合格が取り消されることもあります。６．合否や選考基準に関するお問い合わせにはお答え出来ません。 2016 ミスター・ジャパン写真添付欄カラー写真2枚（全身・上半身1枚）を添付してください。写真裏面には必ず氏名を記入してください。写真上部のみ貼付（全身）写真上部のみ貼付（上半身）