ビデオクリップ使用申請書(有償)－放送－
年　月　日
クリップゲート御中
申請元：
住　所
会社名
責任者名
ご担当者様氏名
連絡先（TEL）
（会社）
（携帯）
e-mail
支払期日： 使用料のお支払い
放送使用月の翌月末日までの振り込みを承諾致します。
レーベル：
タイトル：
アーティスト：
使用部分：
・３０ 秒以内 ・３1 秒以上 ・フルコーラス
許諾可否の回答は　月　日までにお願いします。
素材保有：
・あり ・なし　（受け取り：　月　日までを希望）
番組名：
・あり ・なし
上記番組の予告・宣伝内での使用：
・あり ・なし
上記アーティストの番組出演：
CS
BS
地上波
放送局：
放送日時：
年
月
日
：
～
再放送日：
年
月
日
：
～
使用理由（目的）
：
年
月
日
：
～
年
月
日
：
～
ビデオクリップ使用申請書(有償)－放送－
見本
2011 年　4 月　11 日
クリップゲート御中
申請元：
住　所
会社名
責任者名
ご担当者様氏名
連絡先（TEL）
（会社）
（携帯）
e-mail
支払期日： 使用料のお支払い
放送使用月の翌月末日までの振り込みを承諾致します。
レーベル：
Sony MusicRecords
タイトル：
花
アーティスト：
ORANGE RANGE
使用部分：
・３０ 秒以内 ・３1 秒以上 ・フルコーラス
許諾可否の回答は　月　日までにお願いします。
4
18
素材保有：
・あり ・なし　（受け取り：　月　日までを希望）
4
22
番組名：
上記番組の予告・宣伝内での使用：
上記アーティストの番組出演：
・あり ・なし
・あり ・なし
BS
地上波
CS
放送局：
放送日時：
2011 年 4 月 27 日
17：00 ～
再放送日：
2011 年 4 月 30 日
15：00 ～
2011 年 4 月 28 日
16：00 ～
2011 年 4 月 29 日
16：00 ～
使用理由（目的）
： バンドコーナーで使用。「花」をテーマにした曲を街頭アンケートをもとにランキング
形式で発表。その際のランクイン曲紹介に使用したい。
（出来るだけ詳しくお書きください。）

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