別記様式(第9条関係)
年
月
日
(あて先)高崎市中小企業小口資金融資審査会長
住
所
名称及び
代表者氏名
電
話(
申請者
印
―
)
高崎市中小企業小口資金融資保証申請書
次のとおり、高崎市中小企業小口資金の融資保証を受けたいので申請します。
借入希望
申 融資保証
申
請
金
額
円
金融機関名
請
内 借入希望
借入希望
年
年
月
日頃
容 年 月 日
期
間
年
資金使途明細
数量
金額(千円)
支払先名
支払日
資金調達予定
手持自己資金
計
設 設備設置場所
備
等 業種及び取扱品
調
査
項
町
目
業
員
数
(
営
業
実
績
年
年
所有
完納
)
現住所住民登録年月日
不動産の所有の有無
市税等の納付状況
償 還 (保 証) 能 力
円
融資保証期間
償還方法
利率
年
％
金
最終回金
(
か月目まで
円宛
円
回分割)
月
日
所有無
未納
担
決
裁
欄
専
・
審
当
年
月
所有無
未納
人
住所
年
所有
完納
月
号
日
)
所有
完納
主事
課長
摘
要
次長
日
所長
)
分割
か月目から
証
月 創業 住所
月
日
所有無
未納
年
(名義人氏名
氏名
(
一括
登録番号第
保
か月
定
許認可
登録番号
氏名
人
融資保証額
容
番地
法人又は個人経営者
従
内
(千円)
他の借入金
計
決
内据置期間
月間
本 借 入 金
資
金
使
途
調
査
内
容
金
融
機
関
記
入
月から
月まで
・添付書類 ①信用保証依頼書 ②決算書(個人：確定申告書写)及び勘定科目明細書、試算表 ③納税証明書（市税、県税）④許可認可免許
等の写 ⑤宣誓書(飲食等)請負工事一覧表(建設業) ⑥契約書見積書図面、カタログ、建築確認通知書写 ⑦個人情報の提供に関する同意
書（保証協会用、連絡所扱い小口用） ⑧(市町村民税の確定申告書における)第20号様式または第22号の2様式 ⑨暴力団排除に関する誓
約書
・新規申請者上記のほか ①法人の登記事項証明書 ②住民票(個人事業者) ③不動産証明書(申請者、法人代表者、保証人) ④印鑑証明
書(法人、保証人) ⑤その他必要書類