【非常時持ち出し用 ペット情報メモ （参考フォーム）】 記入日： 2011年 月 日 飼い主情報 お 名 前 フ リ ガ ナ ご 住 所 電 話 番 号 F A X 番 号 緊 急 連 絡 先 （携帯電話等） e - m a I l ア ド レ ス ワンちゃん・ネコちゃん情報 お 名 前 性 別 生 年 月 日 犬 種 体 重 飼っている場所 シャンプーの頻度 現在治療中の病気 過去にかかったことのある重大な病気 かかりつけの動物病院 お散歩について 1週間の実施日数 1日の回数 1回の時間 ごはんについて 普段食 ご使用の製品名 1食あたりの分量 1日の食事回数 ごはんの時刻 おやつの頻度 特に好きな食べ物 トイレについて 1日のうちの回数 トイレの時間 場所 性格・くせなど 性格 くせ しつけ トイレ 座れ 待て お手 好きな遊びなど 〒 東京都 区 － － － － － － @ 男の子 女の子 避妊治療済 西暦 年 月 日 ． ｋｇ 室内のみ 屋外のみ 屋内外 週 回 ／ 月 回 なし あり（病名： ） なし あり（病名： ） （連絡先） 日 回 （時刻＝ 朝 昼 晩 ） 約 分 ドライ ウエット セミウエット ハンドメイド 約 ｇ 回 （実施時刻＝ 朝 昼 晩 ） ① 時 分 頃、 ② 時 分 頃 毎日何度も 毎日一回 たまに与える 与えない うんち： 回、 おしっこ： 回 うんち：朝 昼 晩 食後、 おしっこ：朝 昼 晩 食後 うんち：室内トイレ 散歩中、おしっこ：室内トイレ 散歩中 穏やか 普通 やんちゃ 臆病 普通 積極的 神経質 普通 おおらか 吠える 咬む 飛び跳ねる できる 少しできる できない できる 少しできる できない できる 少しできる できない できる 少しできる できない （※ペットホテル＠Ｂ「お客さま等録シート」より抜粋）
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