キャロットソフトウェア株式会社　宛
個人情報開示等請求書
下記の通り、貴社が保有する私事プライバシーに係る個人情報の開示等を請求します。
年　月　日
請求者氏名：
ふりがな
氏名
〒
請求者
住所
電話番号
ふりがな
氏名
代理人
(※1)
〒
住所
電話番号
□ 利用目的の通知
手数料を実費で頂戴いたします。
□ 開示
請求の種類
□ 訂正、追加又は削除
手数料はかかりません。
□ 利用の停止、消去
□ 第三者への提供の停止
請求内容
請求を行う理由
□ 運転免許証(※3) □ 健康保険証
本人であることを証明する書類
(※2)
□ 住民票
□ その他（　）
本請求書に添付願います。
（弊社記入欄）
※1　請求者が法定代理人である場合、必ず記入して下さい。
※2　代理人の場合は、代理人本人を証明する書類を選択・添付して下さい。
※3　運転免許証のコピーを添付される場合、必ず本籍地を塗りつぶして下さい。
キャロットソフトウェア（株）
PMSY-026個人情報開示等請求書

開示等請求書（PDF形式）

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