平成 南砺市ブランド戦略部 年 月 日 殿 申請者 責任者 住 氏 所（団体名） 名（代表者名） 氏 電 名 話 印 （ ） 黒髪庵使用申請書 下記により黒髪庵を使用したいので申請いたします。 使 用 の 日 時 使 用 の 種 別 平成 年 時 開 会 会 事 合 名 時 から ） 分まで （ ） 名 ） 間 集 合 予 定 人 数 備 分 日（ 時 会場として ・ 見学として ・ その他 （丸で囲んで下さい） 行 （ 月 時 （ 分 から 時 分まで） 名 考 〈事務担当〉南砺市 ブランド戦略部 文化・世界遺産課 世界遺産・文化財係 〒939-1892 南砺市城端 1046 TEL：0763-23-2014 FAX：0763-62-2112
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