様式第１号（第５条関係） 犬及び猫避妊手術等補助金交付申請書 平成 年 月 日 東吾妻町長 様 申請者 住 所 東吾妻町大字 氏 名 連絡先 印 電話 下記の対象動物に係る避妊手術等に対する補助金を交付いただきたく、関係書類を添えて次のとおり 申請します。 記 １ 交付申請額 金３,０００円 ２ 補助対象動物 種 別 性 別 犬 ・ 猫 雄 ・ 雌 年 齢 名 称 登録番号（犬のみ） 歳 ３ 動物病院名 獣医氏名 ４ 補助金振込先 金融機関 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 口座名義（カナ） ５ 添付書類 避妊手術等実施証明書 補助金請求書 金３,０００円 品 名 犬及び猫避妊手術等補助金 数 量 単 価 金 額 1 ３,０００円 ３,０００円 上記金額請求します。 平成 年 月 日 債権者 住 所 東吾妻町大字 氏 名 東吾妻町長 様 印 様式第２号（第８条関係） 犬及び猫避妊手術等実施証明書 平成 年 月 日 東吾妻町長 様 動物病院名 獣医氏名 印 下記のとおり避妊手術等を実施したことを証明します。 記 １ 補助対象動物 種 別 性 別 犬 ・ 猫 雄 ・ 雌 年 齢 歳 ２ 所有者 住 所 東吾妻町大字 氏 名 ３ 手 術 実施日 平成 年 月 日 避妊・断種の別 避妊 ・ 断種 名 称 登録番号（犬のみ）
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