新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている部分） 保険適用開始年月日：平成１７年１１月１日 薬事法承認番号 販売名 製品名 14700BZZ00931000 JMSｼﾘﾝｼﾞ(ﾏｲｸﾛ) JMSﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注射器(ﾏｲｸﾛ) JMSｼﾘﾝｼﾞ(ﾏｲｸﾛ) 16000BZZ01857000 ﾎﾞｰﾝﾀｲﾄ ﾎﾞﾝﾌｨﾙ-Ⅱ ﾎﾞﾝﾌｨﾙ-H BT-12 BT-15 BT-18 BT-12W BT-15W BT-18W BK-103 BK-105 BK-107 BK-123 BK-125 BK-127 BK-153 BK-155 BK-157 ﾄｯﾌﾟﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 7611840531871 7611840531888 7611840531895 7611840531901 7611840531918 7611840531925 別表1の通り 21500BZY00346000 ST360 脊椎固定ｼｽﾃﾑ 21500BZZ00218000 JMSｼﾘﾝｼﾞG JMSｼﾘﾝｼﾞE 21500BZZ00219000 JMSｼﾘﾝｼﾞ(ﾏｲｸﾛ)G JMSｼﾘﾝｼﾞ(ﾏｲｸﾛ)E 21600BZZ00395000 EPｶﾃｰﾃﾙ 製品コード 4987494115136 4987494115143 4987494115150 4987494115167 4987494115174 4987237302090 4987237302106 4987237302113 4987237302120 4987237302137 4987237302144 4987237302151 4987237302168 4987237302175 4987237302182 4987237302199 4987237302205 4987237302212 4987237302229 4987237302236 保険適用希望者 株式会社ｼﾞｪｲ･ｴﾑ･ｴｽ 002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ スポーザブル注射器 ﾍﾟﾝﾀｯｸｽ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘 間用 ｾﾝﾀｰﾊﾟﾙｽｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎プ レート（Ｌ） 株式会社ｼﾞｪｲ･ｴﾑ･ｴｽ 002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ スポーザブル注射器 002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ スポーザブル注射器 116 体外式ペースメーカ用カテーテ ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査 機能付加型 ① 標準型 116 体外式ペースメーカ用カテーテ ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査 機能付加型 ② 冠状静脈洞型 7611840531932 7611840531949 7611840531956 7611840531963 7611840531970 7611840531987 JMSｼﾘﾝｼﾞ(ﾏｲｸﾛ)G 4987494114825 4987494166350 別表2の通り 日本ﾗｲﾌﾗｲﾝ株式会社 4545985600129 4545985600136 4545985600143 4545985600273 4545985600280 4545985600297 4545985600426 4545985600433 4545985600440 21700BZG00001000 ﾊﾞｽｺﾝ ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ 別表3の通り 決定機能区分 日本ｱﾒﾘｹｱ株式会社 133 ガイディングカテーテル (1) 冠 動脈用 ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸｿﾌｧﾓｱﾀﾞﾈｯｸ株式会 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 社 21700BZY00335000 滅菌済 PARAGON ｽﾊﾟｲﾅﾙｼｽﾃﾑ ﾁﾀ 別表4の通り ﾝ製 1 償還価格 (円) ¥11 ¥53,000 ¥181,000 ¥11 ¥11 ¥107,000 ¥138,000 ¥34,400 ¥84,400 21700BZY00389000 滅菌済 LEGACY5.5/6.35ｽﾊﾟｲﾅﾙｼｽ TI ﾛｯﾄﾞ5.5 * 50CM Hex ﾃﾑ ﾁﾀﾝ製 TI ﾛｯﾄﾞ5.5 * 50CM Hex Lined 別表5の通り 0885074516042 0885074516059 別表6の通り 21700BZY00463000 SAFFRON NM ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ 別表7の通り 21700BZY00477000 ｿｰﾗｰ ﾄｰﾀﾙｼｮﾙﾀﾞｰｼｽﾃﾑ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ 4546540080653 4546540080660 4546540080677 4546540080684 ﾋｭｰﾒﾗﾙｽﾃﾑｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ 4546540080479 4546540080486 4546540080493 4546540080509 4546540080516 4546540080523 ｾﾞﾙｳｨｰﾌﾞ ﾊﾞﾙｻﾙﾊﾞ 5037881107844 5037881107851 5037881107868 5037881107875 5037881107882 5037881107899 別表8の通り 21700BZY00479000 ｾﾞﾙｳｨｰﾌﾞ ﾊﾞﾙｻﾙﾊﾞ 21700BZY00483000 MTWﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ ﾃｰﾃﾙ 株式会社ﾈｲﾁﾒﾃﾞｨｶﾙｼﾞｬﾊﾟﾝ 日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社 4546540080691 4546540080707 4546540080714 4546540080721 21700BZY00486000 ｽｷﾋﾟｵ 別表10の通り 21700BZY00489000 Sherpa NX ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ 別表11の通り 21700BZY00498000 ｺﾞｱﾃｯｸｽ 付 21700BZY00504000 ﾏｰｷｰ DR EPTFEｸﾞﾗﾌﾄ ｶﾊﾞｰﾄﾞﾘﾝｸﾞ付 4993024003743 4993024003750 4993024003767 4993024003774 4993024003781 4993024003798 4993024003804 ﾏｰｷｰ DR (7274) 4993024003811 4993024003828 4993024003835 4993024003842 4993024003859 4993024003866 4993024003873 4993024003880 0885074509822 21700BZY00505000 ﾏｷｼﾓ DR ﾏｷｼﾓ DR (7278) 0885074509839 R EPTFEｸﾞﾗﾌﾄ ｶﾊﾞｰﾄﾞﾘﾝｸﾞ ｺﾞｱﾃｯｸｽ 2 ¥84,400 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スク リュー（可動型） 133 ガイディングカテーテル (1) 冠 動脈用 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨 側材料 ¥122,000 ¥34,400 ¥166,000 ﾃﾙﾓ株式会社 135 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ １分岐 ¥397,000 株式会社ｴﾑﾃﾞｨｱｲｼﾞｬﾊﾟﾝ 137 胆道結石除去用カテーテルセッ ト (3) 採石用バスケットカテーテル 株式会社JIMRO ¥172,000 132 心臓手術用カテーテル (1) 経皮 的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 ¥172,000 132 心臓手術用カテーテル (1) 経皮 的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 133 ガイディングカテーテル (1) 冠 ¥34,400 動脈用 135 人工血管 (1) 永久留置型 ② １㎝当たり 小血管用 ア 標準型 ⅰ 外部サポー ¥4,370 トあり 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 R 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥624,000 5037881106656 5037881106618 5037881106625 5037881106632 5037881106649 5037881107263 別表9の通り ¥58,500 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨 側材料 4546540080530 4546540080547 4546540080554 4546540080561 4546540080578 4546540080585 21700BZY00485000 ｶﾃﾅﾁｵ 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ｼﾞｬﾊﾟﾝｺﾞｱﾃｯｸｽ株式会社 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 119 植込み型除細動器 (3) 植込み 型除細動器（Ⅳ型） 119 植込み型除細動器 (3) 植込み 型除細動器（Ⅳ型） ¥45,000 ¥3,300,000 ¥3,300,000 21700BZY00517000 ﾗﾌﾟｿﾃﾞｨSR ﾗﾌﾟｿﾃﾞｨSR 21700BZY00518000 ﾗﾌﾟｿﾃﾞｨDR ﾗﾌﾟｿﾃﾞｨDR 21700BZY00528000 FasT-Fix ｼｽﾃﾑ FasT-Fix ｽﾄﾚｰﾄ 4560168351001 4560168351018 4560168351025 4560168351032 4580110358582 FasT-Fix ｶｰﾌﾞ 4580110358599 21700BZZ00372000 ﾀﾞﾌﾞﾙｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰｼｽﾃﾑ ﾀﾞﾌﾞﾙｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ ﾂｲﾝｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰｼｽﾃﾑ ﾂｲﾝｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ ﾀﾞﾌﾞﾙﾌｯｸｽｸﾘｭｰｼｽﾃﾑ ﾀﾞﾌﾞﾙﾌｯｸｽｸﾘｭｰ ﾂｲﾝﾌｯｸｽｸﾘｭｰｼｽﾃﾑ ﾂｲﾝﾌｯｸｽｸﾘｭｰ 21700BZZ00374000 ﾃﾞｭｱﾙS.C.ｽｸﾘｭｰｼｽﾃﾑ 114 ペースメーカ (3) シングルチャ ンバ（Ⅱ型） 114 ペースメーカ (7) デュアルチャン バ（Ⅳ型） ｽﾐｽ･ｱﾝﾄﾞ･ﾈﾌｭｰ ｴﾝﾄﾞｽｺﾋﾟｰ株 060 固定用内副子（スクリュー） (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 式会社 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャー アンカー型 日本ｴﾗﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 ¥1,330,000 ¥1,480,000 ¥50,000 ※使用した ｱﾝｶｰ1個当 たり 別表12の通り ｹｲｾｲ医科工業株式会社 060 固定用内副子（スクリュー） (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用 ¥136,000 別表13の通り 株式会社ﾎﾘｯｸｽ 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート（生体用合金Ⅰ） 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラグスクリュー（生体用合金Ⅰ） 060 固定用内副子（スクリュー） (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用 ¥92,300 別表14の通り 別表15の通り 3 ¥61,500 ¥136,000
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