新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されて

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている部分) 保険適用開始年月日:平成17年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
14700BZZ00931000 JMSシリンジ(マイクロ)
JMSディスポーザブル注射器(マイクロ)
JMSシリンジ(マイクロ)
16000BZZ01857000 ボーンタイト
ボンフィル-Ⅱ
ボンフィル-H
BT-12
BT-15
BT-18
BT-12W
BT-15W
BT-18W
BK-103
BK-105
BK-107
BK-123
BK-125
BK-127
BK-153
BK-155
BK-157
トップローディングプレート
7611840531871
7611840531888
7611840531895
7611840531901
7611840531918
7611840531925
別表1の通り
21500BZY00346000 ST360 脊椎固定システム
21500BZZ00218000 JMSシリンジG
JMSシリンジE
21500BZZ00219000 JMSシリンジ(マイクロ)G
JMSシリンジ(マイクロ)E
21600BZZ00395000 EPカテーテル
製品コード
4987494115136
4987494115143
4987494115150
4987494115167
4987494115174
4987237302090
4987237302106
4987237302113
4987237302120
4987237302137
4987237302144
4987237302151
4987237302168
4987237302175
4987237302182
4987237302199
4987237302205
4987237302212
4987237302229
4987237302236
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ
スポーザブル注射器
ペンタックス株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘
間用
センターパルスジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎プ
レート(L)
株式会社ジェイ・エム・エス
002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ
スポーザブル注射器
002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディ
スポーザブル注射器
116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ① 標準型
116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ② 冠状静脈洞型
7611840531932
7611840531949
7611840531956
7611840531963
7611840531970
7611840531987
JMSシリンジ(マイクロ)G
4987494114825
4987494166350
別表2の通り
日本ライフライン株式会社
4545985600129
4545985600136
4545985600143
4545985600273
4545985600280
4545985600297
4545985600426
4545985600433
4545985600440
21700BZG00001000 バスコン ガイディングカテーテル
別表3の通り
決定機能区分
日本アメリケア株式会社
133 ガイディングカテーテル (1) 冠
動脈用
メドトロニックソファモアダネック株式会 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック
社
21700BZY00335000 滅菌済 PARAGON スパイナルシステム チタ 別表4の通り
ン製
1
償還価格
(円)
¥11
¥53,000
¥181,000
¥11
¥11
¥107,000
¥138,000
¥34,400
¥84,400
21700BZY00389000 滅菌済 LEGACY5.5/6.35スパイナルシス TI ロッド5.5 * 50CM Hex
テム チタン製
TI ロッド5.5 * 50CM Hex Lined
別表5の通り
0885074516042
0885074516059
別表6の通り
21700BZY00463000 SAFFRON NM ガイディングカテーテル
別表7の通り
21700BZY00477000 ソーラー トータルショルダーシステム
グレノイドコンポーネント
4546540080653
4546540080660
4546540080677
4546540080684
ヒューメラルステムコンポーネント
4546540080479
4546540080486
4546540080493
4546540080509
4546540080516
4546540080523
ゼルウィーブ バルサルバ
5037881107844
5037881107851
5037881107868
5037881107875
5037881107882
5037881107899
別表8の通り
21700BZY00479000 ゼルウィーブ バルサルバ
21700BZY00483000 MTWディスポーザブル採石用バスケットカ
テーテル
株式会社ネイチメディカルジャパン
日本ストライカー株式会社
4546540080691
4546540080707
4546540080714
4546540080721
21700BZY00486000 スキピオ
別表10の通り
21700BZY00489000 Sherpa NX ガイディングカテーテル
別表11の通り
21700BZY00498000 ゴアテックス
付
21700BZY00504000 マーキー DR
EPTFEグラフト カバードリング付
4993024003743
4993024003750
4993024003767
4993024003774
4993024003781
4993024003798
4993024003804
マーキー DR (7274)
4993024003811
4993024003828
4993024003835
4993024003842
4993024003859
4993024003866
4993024003873
4993024003880
0885074509822
21700BZY00505000 マキシモ DR
マキシモ DR (7278)
0885074509839
R
EPTFEグラフト カバードリング ゴアテックス
2
¥84,400
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スク
リュー(可動型)
133 ガイディングカテーテル (1) 冠
動脈用
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨
側材料
¥122,000
¥34,400
¥166,000
テルモ株式会社
135 人工血管 (1) 永久留置型 ①
大血管用 イ 1分岐
¥397,000
株式会社エムディアイジャパン
137 胆道結石除去用カテーテルセッ
ト (3) 採石用バスケットカテーテル
株式会社JIMRO
¥172,000
132 心臓手術用カテーテル (1) 経皮
的冠動脈形成術用カテーテル ①
一般型
¥172,000
132 心臓手術用カテーテル (1) 経皮
的冠動脈形成術用カテーテル ①
一般型
133 ガイディングカテーテル (1) 冠
¥34,400
動脈用
135 人工血管 (1) 永久留置型 ②
1㎝当たり
小血管用 ア 標準型 ⅰ 外部サポー
¥4,370
トあり
日本メドトロニック株式会社
R
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック
¥624,000
5037881106656
5037881106618
5037881106625
5037881106632
5037881106649
5037881107263
別表9の通り
¥58,500
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨
側材料
4546540080530
4546540080547
4546540080554
4546540080561
4546540080578
4546540080585
21700BZY00485000 カテナチオ
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
ジャパンゴアテックス株式会社
日本メドトロニック株式会社
119 植込み型除細動器 (3) 植込み
型除細動器(Ⅳ型)
119 植込み型除細動器 (3) 植込み
型除細動器(Ⅳ型)
¥45,000
¥3,300,000
¥3,300,000
21700BZY00517000 ラプソディSR
ラプソディSR
21700BZY00518000 ラプソディDR
ラプソディDR
21700BZY00528000 FasT-Fix システム
FasT-Fix ストレート
4560168351001
4560168351018
4560168351025
4560168351032
4580110358582
FasT-Fix カーブ
4580110358599
21700BZZ00372000 ダブルアンカースクリューシステム
ダブルアンカースクリュー
ツインアンカースクリューシステム
ツインアンカースクリュー
ダブルフックスクリューシステム
ダブルフックスクリュー
ツインフックスクリューシステム
ツインフックスクリュー
21700BZZ00374000 デュアルS.C.スクリューシステム
114 ペースメーカ (3) シングルチャ
ンバ(Ⅱ型)
114 ペースメーカ (7) デュアルチャン
バ(Ⅳ型)
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 060 固定用内副子(スクリュー) (8)
その他のスクリュー ② 特殊型 ア
式会社
軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャー
アンカー型
日本エラメディカル株式会社
¥1,330,000
¥1,480,000
¥50,000
※使用した
アンカー1個当
たり
別表12の通り
ケイセイ医科工業株式会社
060 固定用内副子(スクリュー) (8)
その他のスクリュー ② 特殊型 イ
圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大
腿骨頸部用
¥136,000
別表13の通り
株式会社ホリックス
062 大腿骨外側固定用内副子 (1)
つばなしプレート(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (5)
ラグスクリュー(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(スクリュー) (8)
その他のスクリュー ② 特殊型 イ
圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大
腿骨頸部用
¥92,300
別表14の通り
別表15の通り
3
¥61,500
¥136,000