記入例第１号様式平成２９年度　就学援助申請書（兼同意書・委任状）南城市教育委員会教育長　殿援助の可否判断のため、私及び世帯員（同居者）に係る所得の状況及び住民記録情報を教育委員会が確認することに（　１．同意します。　２．同意しません　） ※同意しない場合は、課税状況証明書及び住民票謄本を添付して下さい。平成28年1月1日に他市町村に住んでいた場合には、その市町村で課税証明書を取得してください。どちらかに○を付けて市県民税申告がまだお済みでない場合は、所得の状況が確認できませんのでください。事前に申告を済ませてください。また、認定された場合は、学校給食費、修学旅行費等の請求、受領等を学校長に委任し、振込については下記の口座へ振り込むよう依頼します。ただし、学校徴収金及び学校給食費に未納がある場合、就学援助費受領については学校長に委任します。主な申請理由を１つ選択してください。１．現在生活保護を受けているため２．収入が少ない又は不安定のため３．失業したため４．長期療養または休職のため５．その他平成 29　年　1　月　10　日住所　南城市　大里字仲間８０７　教育委員会アパート20１号室南保護者氏名　南城　太郎　印城電話番号９４７－６０１７（自宅）左詰めで記入して下さい。（携帯） ※　ゆうちょ銀行利用の場合は、通帳のコピーを添付して下さい。振込先金融機関名琉沖口座番号仲間 1 2 1 2 フリガナ店番号支　店　名普通銀行・信金・農協 3 4 5 ナンジョウ　タロウ口座名義 3 フリガナは忘れずに。南城　太郎支店・出張所平成２８年度に認定を受けている世帯は、現在振り込まれている口座に振り込みいたします。（変更がある場合記載お願い致します。）続柄子続柄は「子」や「世帯主」「父・母」でフリガナ記入して下さい。氏　名ナンジョウ　サブロウ南城　三郎（ ※ 注）申請児童生徒子ナンジョウ　ジロウ南城　次郎子ナンジョウ　イチロウ南城　一郎生年月日平成学校　・　学年　・　職業年齢チェック項目 11 南城小　学校　６　年不明 12 南城中　学校　２　年不明 14 南城中　学校　３　年不明１５・１１・１平成１４・１・５平成１２・１１・１平成・　・学校　年不明進級後の学校・学年を記入して下さい。 H29.1.1現在での年齢を記入して下さい。平成学校　年不明学校　年不明・　・平成 H29.1.1現在での年齢・　・保護者ナンジョウ　タロウ明・大・昭・平（５３・３・８南城　太郎 ※ ナンジョウ　ハナコ明・大・昭・平注妻）５２・３・１３南城　花子申請ナンジョウ　サクラコ明・大・昭・平児子住民登録が別でも、祖父母等と同居し、同一生計の場合は記入して下さい。８・１１・１南城　桜子童生ナンジョウ　ツトム明・大・昭・平徒祖父を２２・５・１南城　勉除ナンジョウ　キク明・大・昭・平く祖母家２１・１０・５南城　菊族を記入して下さい。 37 タクシー乗務員不明 38 事務員不明 17 南城高校　３年不明 68 無職不明 69 無職不明明・大・昭・平不明・　・区分（※注）１　太枠の中のみ記入してください。２　兄弟姉妹がいる場合は、一枚の申請書に複数記入可能です。その場合、低学年から順に記入してください。３　住民登録が別でも、祖父母等と同居し同一生計の場合は、記入してください。４　小学校と中学校に兄弟姉妹がいる家庭については、小学校へ申請書を提出してください。受付場所受付日認定開始月学校・市教委要　・　準／（　学校）教委用申請口座生保住基所得月