自転車通学許可願
春日部市立江戸川中学校長
様
私は自転車通学を希望しますので，許可をお願いします。
１．学校から家までの距離は，およそ
住
所
Ｋｍです。
春日部市
２．交通ルールを守り，交通安全に心がけて通学します。
□家を出るとき必ずヘルメットを正しく着用し，
学校の自転車置き場まできちんと着用します。
□荷物は，必ず荷台にゴムひもでしっかり固定します。
□雨の場合は，カッパを着用します。
□届け出た通学路を通ります。
□交差点，横断歩道，やむを得ず道路を横断する場合，必ず一時停止し，
自転車から降りて自転車を押して渡ります。
□定期的に自転車の整備点検を行います。
交通ルールを無視した自転車通学運転を行った場合や，中学生として
ふさわしくない登下校をした場合は，徒歩通学となることを保護者連名
のもと確認します。
平成
年
組
番
氏
年
月
日
名
保護者氏名
印