初心者を対象とした 形態グループミーティング 症例 2 症例2 【症例】 70歳代 女性 【既往歴】 特記なし 【現病歴】 下腿腫脹のため前医受診時、下腹部腫瘤を 認め、精査目的で当院内科紹介受診 症例2 血液検査 WBC 18.6×109/L Hct RBC 3.73×1012/L MCV 87.9 fL Hb 10.3 g/dL PLT 32.8 % 251×109/L 症例2 TP ALB LD AST ALT 生化学検査 6.1 g/dL BUN 3.2 g/dL Cre 575 U/L CRP 52 U/L 24 U/L 13.1 mg/dL 0.55 mg/dL 1.28 mg/dL GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×200 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×400 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×400 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×400 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×1000 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×1000 GM2 末梢血血液像 （MG染色） ×1000 GM2 血液検査（血液像） Sta 0.0 % Ab-Lym 27.0 % Seg 43.0 % 所見 Lym 24.5 % anisocyte Mono 5.0 % Eosi 0.5 % Ba 0.0 % GM2 凝固検査 PT（sec） 12.1 sec PT（％） 90 % PT（INR） 1.05 APTT（sec） 23.7 sec GM2 ウイルス感染症・腫瘍関連検査 1.4(+) EB EBNA IgG EB VCA IgG 8.6(+) EB VCA IgM 0.3(-) HTLV-1 陰性 sIL2R 9860 U/mL GM2 • ここまでの検査データで異常値は？ • 血液像の所見は？ • どの様な疾患が類推できますか？ • 診断に必要と考える検査は? GM2 • ここまでの検査データで異常値は？ WBC ↑ 、RBC ↓、 Hb ↓、Hｃｔ ↓ TP↓、ALB ↓、AST ↑ 、 LD ↑ 、CRP ↑ EB EBNA IgG (+)、EB VCA IgG (+)、sIL2R ↑ APTT↓ 血液像の所見は？ Ab-Lym出現、anisocyte GM2 • どの様な疾患が類推できますか？ 悪性リンパ腫 • 診断に必要と考える検査は? 骨髄検査、病理検査、細胞表面マーカー、 染色体検査 GM2 骨髄像 （MG染色） ×100 GM2 骨髄像 （MG染色） ×200 GM2 骨髄像 （MG染色） ×400 GM2 骨髄像 （MG染色） ×400 GM2 骨髄像 （MG染色） ×400 GM2 骨髄像 （MG染色） ×1000 GM2 骨髄像 （MG染色） ×1000 GM2 骨髄像 （MG染色） ×1000 GM2 骨髄像 （MG染色） ×1000 GM2 骨髄像 （PO染色） ×1000 GM2 骨髄像 （PAS染色） ×1000 GM2 骨髄像 （ACP染色） ×1000 GM2 骨髄検査 赤芽球系細胞 顆粒球系細胞 その他 Megaloblast % Myeloblast 0.2 % Immature-Mo Proerythro % Promyelo 2.2 % Mature-Mo 0.2 % Baso-macro % Myelocyte 7.2 % Lympho 5.0 % % Metamyelo 7.6 % Plasma cell 3.6 % Ortho-macro % Stab 18.2 % Macrophage 0.8 % Baso-normo % Segment 13.6 % Mast cell Poly-macro 2.4 % % Poly-normo 6.0 % Immature-Eo 1.4 % Abn- Lym Ortho-normo 0.4 % Mature-Eo 4.6 % % % % % % % % Immature-Ba Erythro 8.8 % Mature-Ba % Granulo 0.4 55.0 M/E比 26.4 6.25 % GM2 骨髄検査 • 骨髄検査での所見をあげてください。 GM2 骨髄検査 • 骨髄は正形成 • 3血球系統の細胞に形態異常は認めない • Abnorml Lymphoid cellは大きさ12～25μ、小型～ 中型でN/C比70～90％、核形は不整形で切れ込 み、分葉状、2核等様々。核網は粗荒で、一部の 細胞に核小体を有する細胞も認める。細胞質の 好塩基性は弱～中等度（出現率：26.4%） 【特殊染色所見】 • PO染色陰性 • PAS染色陰性 • ACP染色顆粒状陽性 GM2 細胞表面マーカー Ｔ系 Ｂ系 その他 CD2 20.8 % CD3 18.9 % CD4 8.7 % CD5 95.2 % CD7 17.9 % CD8 14.2 % CD10 3.4 % CD19 81.8 % CD20 81.3 % CD23 3.6 % Κ-ch. 83.6 % λ-ch. 5.7 % CD11c 9.0 % CD16 3.6 % CD25 32.1 % CD30 2.3 % CD34 1.9 % CD56 5.1 % GM2 細胞表面マーカー 細胞表面マーカーの所見をあげてください。 GM2 細胞表面マーカー ＣＤ2（+）、ＣＤ5（+）、CD19（+）、CD20（+）、CD25（+）、 κ鎖：83.6％、λ鎖：5.7％ κ鎖とλ鎖に20％以上の陽性率の差が認められた。 又、CD23（-）でCLLは否定される。 B-CLL/SLLを除く、CD5（+）の成熟B細胞性腫瘍は？ GM2 • 染色体検査（G-BAND) 46,XX 【20/20細胞】 染色体異常は認められなかった （正常女性核型） G-bandの結果の解釈について 染色体検査で正常の結果が出た場合には、このような4つ の解釈が考えられる。 ①本当に正常である場合。 ②Gバンドの検出率は統計学上20細胞分析で14％程度の 為、異常細胞の割合が低いために検出できない可能性 がある。MLは染色体異常の検出率が高いため、正常な 結果の場合、腫瘍細胞数が少なかったと考える。 ③腫瘍細胞が細胞周期に入らず、G0期にあたる休眠して いる状態dormant cellはなかなか増殖しない場合は異常 細胞が増殖せず正常の結果となる。 MM,CLLなど増殖が遅い腫瘍では分裂期細胞が少ない ため、染色体異常の検出率は低い。 ④形態では判別できない潜在的な(cryptic)な異常は正常 となる。 ※（②～④は異常があっても検出できなかった場合。） GM2 • 病理検査 【クロットセクション】 cellularity60%の軽度過形成骨髄で、M/E比＝3 ～4/1、巨核球2/HPF観察される。小型から中型 異型リンパ球の集簇を認める。免疫組織化学的 に、集簇を伴う増加するリンパ球は、CD20+Bリン パ球で、CD5+、cyclinD1+、CD10-、bcl-2+、CD3-細 胞からなる。 GM2 病理 cyclinD免疫染色 ×400 GM2 • 末梢血で白血球高値、貧血、Ab-Ly出現あり • 3血球系統の細胞に形態異常はみられない • 骨髄検査で小型～中型の核形不整を伴う、 Abnormal Lymphoid cellの増加がみられる • 細胞表面マーカーはＣＤ5（+）、CD10（-）、CD23（-）、 κ鎖,λ鎖に20％以上の陽性率の差を認める • 染色体検査は正常核型 • クロットセクションで小型から中型異型リンパ球の集 簇を認める。免疫組織化学的にはCD20+Bリンパ球 で、CD5+、cyclinD1+、CD10-、bcl-2+、CD3‐、細胞か らなる。 • IL-2R：9860 U/mLと高値 GM2 • これまでの検査で考えられる疾患は？ GM2 • 本症例は マントル細胞リンパ腫（MCL） マントル細胞リンパ腫とは、小型～中型のリンパ球 が単調に増殖するB細胞性腫瘍で、形態的には核 形不整があり、centrocytes/cleaved follicle center cells(FCC)に類似している。ただし、FCCより核形不 整は軽度である。CyclinD1の転座を伴う。 マントル細胞リンパ腫 【疫学】中高年の男性に多い。 【臨床病変】リンパ節浸潤が高頻度。脾・骨髄・末梢血（白血化）も重要。 【予後および予後因子】核分裂像増加、Ki67陽性細胞の増加、芽球様/多形性バリ アント、トリソミー12、p53変異、白血化等は予後。 【形態学的特徴】小型～中型の異型細胞が単調な増殖を示す。 【免疫学的所見】IgM/IgDが陽性で軽鎖タイプはκ型よりλ型が多い。 CD5+、FMC7+、CD43+/-、CD10-、BCL2+、BCL6-、CD23-。※CD5-僅かに存在。 cyclinD1（BCL1)+を証明する事がMCLの診断に極めて重要である。 【染色体異常・癌遺伝子】t(11;14)(q13;q32)はほとんどのMCL症例で認められ、最も 重要な遺伝子変異である。 ※サイクリンD1陰性MCL：サンクリンD1発現やｔ（11；14）陰性であるが、他の免疫 マーカーなどは典型的所見を示すMCLが稀に存在する。 マントル細胞リンパ腫の形態的特殊型 【Aggressive variant】 Blastoid リンパ芽球様で核分裂が多数（高倍率10視野で20～30 個）みられる。 Pleomorphic 多形を示し、多くは大型細胞で核小体が明瞭である。 【Other variant】 Small cell 小型の円形細胞よりなりCLL様である。 Marginal zone-like 単球様細胞や濾胞辺縁帯細胞様で、時にはCLL/SLLの 増殖中心様の像をとる。 B細胞系リンパ腫の代表的な表面形質 1）CD5陽性B細胞性リンパ腫 B-chronic lymphocytic leukemia(B-CLL) small lymphocytic lymphoma(SLL) mantle cell lymphoma(MCL) 2）CD10陽性B細胞性リンパ腫 lymphoblastic lymphoma/leukemia follicular lymphoma Burkitt lymphoma 3）CD5,CD10陰性B細胞性リンパ腫 marginal zone B-cell lymphoma(MALT type) plasmacytoma (diffuse large B-cell lymphoma)※ その他 CD5 CD10 CD20 ＋ － ＋ M.D CD23(+) ＋ － ＋ M.D cyclinD1(+) － － － ＋ ＋ ＋ － ＋ ＋ － M+/-,D>G>A M TdT(+) bcl‐2(+) ＋ ― ＋ M>G clg variable ― － ― ― ―/＋ ―/＋ sIg CD38(+++) ※diffuse large B-cell lymphomaは各亜型からの transformationがある。 ※CD5陽性B細胞性リンパ腫 B-CLL/SLLはCD23の発現により、MCLはcyclinD1の過剰発現により鑑別が可能。 MCLはIgM/IgDが陽性で,軽鎖タイプはκ型よりλ型が多い。 CLLはｓmIgM（dim)またはsmIgM+IgD（dim) 成熟型B細胞腫瘍における表面マーカー診断チャート B-cell 1st panel Lineage CD19,CD20,smIg 分化度 Clonality (Κ,λ)20％＜ 腫瘍性 T&B markers CD5 CLL markers CD23,CD22,FMC7 CLLﾏｰｶｰ CLL/SLL,MCLのみ陽性 B-CLLs CD45＋ B-CLL phenotype CD5+,CD23+,FCM7－※1 SmIg+/－(weak),CD22+/－ CLL 2st panel ※1 dimCD20 Other phenotypes CD19+,CD20+ (κ,λ）20％＜ CD25+, CD11c+, CD103+ HCL CD5+, CD23－, MCL※2 DLBCL の一部 ※2 brightCD20 CD5－少数有 CD10+ FL BL DLBCL の一部※3 ※3 GCBのDLBCL CD19+, smIg－, CD38＋, CD138＋, cyIg＋, CD56+/－ PCL ポイントはB-CLLと他の成熟型B細胞性リンパ腫瘍を分ける事!!! CD5陽性を示す腫瘍にはCLL/SLL,MCL･･･CD23の発現とsmIg抗原量（蛍光強度の強さ）,CD20発現量 CD10陽性を示す腫瘍にはFL,BL,DLBCLの一部。特にFLは50％を超える症例で陽性。 CD25とCD11cが同時に発現するとHCLに特徴的 エビデンス血液形態学より 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasms） 病型 染色体 遺伝子 CLL/SLL 13ｑ14.3 11ｑ22-23 17ｑ13 +12,6q21 miR-16-1/miR-15a:micro-RNA ATM P53 MALT t(11;18)(q21;q21.1) t(14;18)(q32;q21.1) API2-MALT1 IGH-MALT1 FL t(14;18)(q32;q21.3) t(2;18)(p12;q21.3) 3q27 BCL2-IGH BCL2-IGL BCL6転座 MCL t(11;14)(q13;q32) CYCLIN D1-IGH DLBCL 3q27 t(14;18)(q32;q21.3) 8q24 BCL6転座 BCL2-IGH MYC転座 BL t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(p12;q24) t(8;22)(q24;q11) IGH-MYC IGL(κ)-MYC IGL(λ)-MYC エビデンス血液形態学より 白血化しやすい成熟Ｂ細胞性腫瘍 正常リンパ球 CLL/SLL Mantle Follicular 典型例では，成熟し た小型リンパ球（赤血 球の2倍を越えない 程度）で，核は凝縮濃 染し，N/C比は高く， 通常核小体は認めら れない。 小型～中型リンパ球 で核形不整があるが、 多くはcleavedの形態。 その切れ込みは軽い。 小型リンパ球様で cleavedがあるものと、 大型でnoncleavedの2 タイプから構成される。 小型はCLL様だがさら に細胞質に乏しく核に 鋭く・深い切れ込みが 特徴。 CD5(+),CD23(+), CD5(+),CD23(-), CD5(-), CD23(-/+), CD10(-),Cyclin D1(-) CD10(-),Cyclin D1(+) CD10(+/-),BCL2(+) trisomy 12,13q14欠失 t(11;14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21.3) 他のB細胞系腫瘍でみられる細胞 HCL(有毛細胞白血病） CD5-,10-,11c +,CD23,25+,103+,ANXA1＋ B-PLL（B細胞性前リンパ球性白血病） CD5-/+,10-,11c-,23-,17q欠失,p53 変異,13q14欠失 CD19,20,22,79a,PAX5 ｔ(14;18)BCL2/IｇH,3q27（BCL6),MYC DLBCL（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫） CD10,19,20,22,38,43,77,79a, smIg,HLA-DR,8q24(c-myc), 14q32(IgH) BL（バーキットリンパ腫） LPL(リンパ形質細胞性白血病） CD5-,10-/+,11c-,23-,38+, 138+,56+/-,sIg-,cIg+ MM(多発性骨髄腫） 光顕的に形態学的特徴を呈するリンパ腫 成熟B細胞性腫瘍 成熟T細胞性腫瘍 慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫 前リンパ球性白血病 ヘアリー細胞白血病 濾胞性リンパ腫 マントル細胞リンパ腫 リンパ形質細胞性リンパ腫 形質細胞骨髄腫 形質細胞性白血病 びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫 血管内大細胞型B細胞性リンパ腫 バーキットリンパ腫 慢性リンパ性白血病 前リンパ球性白血病 T細胞性LGL白血病 慢性NK細胞増加症 アグレッシブNK細胞白血病 成人T細胞性白血病/リンパ腫 セザリー症候群 エビデンス血液形態学より 他のB細胞性リンパ腫との鑑別 マントル細胞リンパ腫（MCL） PB400倍 慢性リンパ性白血病/ 小リンパ球リンパ腫腫（CLL/SLL） PB400倍 他のB細胞性リンパ腫との鑑別 マントル細胞リンパ腫（MCL） BM1000倍 濾胞性リンパ腫（FL） BM1000倍 マントル細胞リンパ腫と成人T細胞性白血病/リンパ腫との鑑別 マントル細胞リンパ腫（MCL） BM1000倍 成人T細胞性白血病（ATLL） 悪性リンパ腫における骨髄検査の意義 1）診断確定（特に原発巣からの組織・細胞の採取が 困難な場合） 2）病期の決定 3）進行期症例における治療に対する反応性の評価。 悪性リンパ腫の骨髄浸潤の診断 1）末梢血塗抹標本 2）骨髄穿刺吸引薄層塗抹・圧挫伸展標本 3）クロット（組織切片）標本 4）骨髄生検標本 5）免疫組織化学 6）フローサイトメトリー 7）染色体・遺伝子解析 悪性リンパ腫細胞の捉え方 • 異常リンパ球の質的（形態）異常は、N/C比が 高く、クロマチン（核網）は粗剛で濃染状、歪 な核形不整、明瞭な核小体、細胞質の偽足など の所見を持ち合わせたもの。 • 1個の細胞に限定することなく、背景に散見さ れる「単一様式」を確認すれば腫瘍性を疑う。
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