選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（フリガナ） 投票区 生 年 月 日 明・大・昭・平 名 簿 番 号 整 理 番 号 年 交付及び投票場所 表 示 月 日 私は平成28年執行の参議院比例代表選出議員選挙及び参議院神 請求書 奈川県選出議員選挙の当日、次の期日前投票又は不在者投票の理 （兼宣誓書） 由に該当する見込みです。 なお、不在者投票の場合は、併せて投票用紙及び投票用封筒の 交付を請求します。 理 由 （該当する□に✔を記入してください。） □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、他の市町村又は投票区域外に外出、旅行、 □ □ 滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 太 線 全 よ り 左 理 由 側 を 点・代 記 入 し て く だ さ い 。 参 選 １ ２ 参 比 ３ ５ キリトリ 【記載例】 選挙人名簿に記載されている住所 ① ③ 氏 名（フリガナ） 投票区 生 年 月 日 明・大・昭・平 ② オオイ タロウ 大井町金子１９９５番地 大井 太郎 整 理 番 号 ３１年 ４月 １日 私は平成28年執行の参議院比例代表選出議員選挙及び参議院神 請求書 奈川県選出議員選挙の当日、次の期日前投票又は不在者投票の理 （兼宣誓書） 由に該当する見込みです。 なお、不在者投票の場合は、併せて投票用紙及び投票用封筒の 交付を請求します。 ④ （該当する□に✔を記入してください。） 理 由 □ ✔ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、他の市町村又は投票区域外に外出、旅行、 □ □ 名 簿 番 号 滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 ⑤ 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 ６月２３日 ※ プリントアウトして、切り離してご使用ください。 ※ ①～⑤の赤字の部分を必ず自署してください。 交付及び投票場所 太 線 全 よ り 左 理 由 側 を 点・代 記 入 し て く だ さ い 。 表 示 参 選 １ ２ 参 比 ３ ５
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