自 費 料 金 一 覧 表 平成２1（2009）年4月１日現在 当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について、下記のとおり、その使用量 利用回数に応じた実費の負担をお願いいたしております。 保 険 外 給 付 （消費税非課税） （単位：円） 分娩料 時 間 内 時 間 外 休日・深夜 市 内 75,000 80,000 85,000 妊産婦診察料 19週まで 20週以上 －時間外（５割増）－ 19週まで 20週以上 骨盤計測料 着帯指導料 乳房マッサージ（用手） 先天性代謝異常検査 分娩時処置料 時間外 分娩時ドップラー ｸﾞﾙｺｰｽﾁｬﾚﾝｼﾞﾃｽﾄ（常用負荷試験） 産科エコー・産科ＮＳＴ 汚物処置料 綿花代 分娩セット オシメセット 助産師相談外来 助産師外来（A）（ドップラー） 助産師外来（B）（NST） 新生児入院料 新生児整形診断料 市 外 98,000 103,000 108,000 1,560 1,860 2,340 2,790 180 1,950 3,000 2,251 2,065 3,098 1,500 3,000 3,000 750 3,300 3,150 1,160 1,950 2,160 3,860 23,510 3,675 （消費税課税） （単位：円） 母親教室（税込み） 母親教室・受講料のみ（税込み） 母親教室・テキスト代のみ（税込み） 乳幼児健康検診料（税込み） 乳児一般健康診査（税込み） 授乳相談外来（税込み） 人工妊娠中絶料 １１週まで（税込み） ２１週まで（税込み） 卵管結紮術（併施）（税込み） 避妊リング挿入料（税込み） 避妊器具抜去料（税込み） 病・診連携診療情報提供料 （消費税課税） 基本料金（税込み）＊オプションあり 別 診 断 書 死亡診断書（死体検案書） 国民年金及び厚生年金 障害診断書 身体障害診断書 生命保険用診断書・証明書 交通事故 診断書・障害診断書 （任意・強制） 診療明細書 妊娠証明書 出産証明書 妊娠・出産 分娩費支給申請書 出産手当金支給申請書 見舞金・祝金・附加金 各種証明書 領収証明書 健 康 診 断 書 （単位：円） 45,874 そ の 他 （消費税課税） 病衣貸与料（１日につき）（税込み） 診察券再発行手数料（税込み） 医師面談料（税込み） フィルム返却時の郵送料（原則：患者自宅宛て着払い郵送） （消費税課税） その他自由診療による診察の場合 （単位：円） 73 105 5,040 実費 １点単価 １５円 再発行・コピー代 （単位：円） 種 41,737 79,222 34,256 33,390 5,985 1,019 人間ドック（日帰り） 文 書 料 （消費税課税） 1,291 1,102 189 3,701 5,660 3,150 金額（税込み） 1,019 1,019 3,058 3,058 3,058 2,039 1,019 1,019 1,019 1,019 （消費税課税） （１枚あたり） ６３０円～１,０７１円 ２２０円 ～ ４５９円 レントゲンＣＤーＲコピー代（患者様） １，０５０円 レントゲンＣＤ－Ｒコピー代（生命保険会社など） ４，２００円 処方せん再発行料 レントゲンコピー代
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