車庫証明・自動車登録
平成
年
月
代行依頼書
日 岐阜県
事務所
行
ご依頼者様 （この欄にゴム印の押印や名刺を重ねてコピーして頂いても構いません。）
お名前（御社名と担当者様名）
〒
－
住所
ＴＥＬ
－
－
ＦＡＸ
携帯
－
－
定休日
返送
・ＬＰ３５０ ・ＬＰ５００
－
－
曜日
・翌朝１０時郵便 ・宅配便着払いなど
ご依頼の項目の□
□に、 レ点を付けてください。（ＦＡＸの場合は、受信後にお電話します。）
□ 車庫証明を
車庫証明を依頼します
依頼します。
します。 （登録の予定日
月
日頃）
申請するお車のデータ （□申請書に記入済み）
車名
型式
〒
車台番号
自動車の大きさ
長さ
．
cm
幅
．
cm
高さ
．
cm
-
申請者様
ご住所
フリガナ
ご氏名
□住民票などの写し添付
連絡先
TEL：
－
－
① 申請書または委任状（車庫証明用）
② 自認書・承諾書
□申請書に記入済み
携帯：
申請者押印の手配が、
押印取得代行の手配が、 要
要 ・
・ 不要
□記入済み
不要
□記入済み
③ 配置図所在図 保管場所の調査などが、 要 ・
④ 代替車両（下取り車・代車など）
－
有 ・ 無
－
不要
□記入済み
⑤（代替車両等有りの場合は、車検証コピーを一緒にお送り頂くか下にご記入をお願いします。）
登録番号
車名
車台番号
□ 自動車（軽自動車）
軽自動車）登録手続
登録手続を
手続を依頼します
依頼します。
します。 登録の希望日
車検証：□所有者
□新所有者
月
日
譲渡証明書 印鑑証明書 委任状
印鑑証明書 委任状 □新使用者 住民票 委任状
その他：□ナンバープレート
備
色
□所有権留保申請依頼書 □希望ナンバー申込のデータ
考：
岐阜県車庫証明.jp２０１２依頼書
（Ａ４）