オリジナル絵本「クリエイト・ア・ブック」
FAX申込書 Ver5
オリジナルギフトショップ　モクソンネット
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FAX送信番号　０７７４－４５－３８８８
ご依頼者情報
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ご注文内容　ご希望の言語・絵本に☑を付けて下さい
□日本語 □神様の贈りもの・子供用
□神様の贈りもの・大人用
□びっくり誕生日・子供用
□びっくり誕生日・大人用
□英語
□クリスマスの願い事・子供用
□クリスマスの願い事・大人用
□マイ・ウエディング・アニバーサリー　\4,320（税込）
納期：約１週間（最短翌日発送可）
□恐竜の国での冒険
□ビックパレード
□赤ちゃん誕生
□ゴルフの本
「神様の贈りもの」と「びっくり誕生日」の大人用は日本語版のみとなります
数量
冊
▼絵本共通記入項目
商品価格：ウエディング以外は\3,780（税込）
記入された通りに印刷されますので、ひらがな・漢字等、ご希望の文字を記載下さい
主人公ﾌﾙﾈｰﾑ
誕生日
呼び名
西暦　年　月　日 年齢
贈り主名（18字以内）
性別 □男性
歳 住んでいる所
プレゼント日
登場人物（3名まで） （
□女性
西暦　年　月　日
）（
）（
）
メッセージ　（一行20文字の計40文字以内）
▼「赤ちゃん誕生」記入項目
出生日
西暦　年　月　日
身長
ｃｍ 体重
医者の名前（未記入可）
出生時間 □午前／□午後　時　分
ｇ 父親の名前
母親の名前
せんせい 病院の名前
▼「マイ・ウエディング・アニバーサリー」記入項目
新郎ﾌﾙﾈｰﾑ
結婚日
新婦の旧姓
新婦の名前
西暦　年　月　日 結婚後の新居
結婚式場名
▼「ゴルフの本」記入項目
ゴルフコースの名前
ラッピング ※有料は全種\216（税込）
□無料ラッピング
□有料ラッピングA1-オレンジ
□有料ラッピングA2-黄ミドリ
□有料ラッピングA3-ピンク
□有料ラッピングB1-メタル
※手数料・NP規定は当店サイトでご確認下さい
お支払い方法
□郵便振替＜前払い＞
□代金引換
□銀行振込＜前払い＞
□NP後払い
配送便
□冊子小包便 （無料）
□業者宅配便 \350（税込）
お届け先別配送　（お届け先がご依頼者と異なる場合はご記入下さい）
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