別紙１ かすがふるさと応援寄附金返礼品希望届 （フリガナ） 氏名又は団体名 電話番号 寄附申出額 寄付金額 5,000円につき お礼品 10,000円につき 15,000円につき 対象特産品 【Aコース】より１つ 【Aコース】より２つ もしくは 【Bコース】より１つ 【Aコース】より３つ もしくは 【Aコース】より１つおよび【Bコースより１つ】 もしくは 【Cコース】より１つ 上記確認後、記入 コース名 特産品番号 対象特産品 お礼品 下記のコースに応じた特産品をお礼品として選択してください。 【Ａコース】 （１）ドリップコーヒー5個セット（２）珈琲豆２種セット（３）珈琲粉２種セット（４）バルサミコ酢の吟上醤油２本セット （５）甘酒２本セット（６）セダン草石けん（７）あんしんだしかつお・いりこセット（８）まるさんふりだし・純だしセッ ト（９）開運招き猫 ミニ畳【赤】（10）開運招き猫 ミニ畳【黄色】（11）杜の蔵 純米吟醸酒（12）本格ピッツァ3枚セッ ト（13）無着色辛子めんたい135g（14）緑茶弥生の里セット2号（お茶詰め合わせ）（15）かりんとう４個セット（16）洋菓子 （レモンケーキ・マドレーヌ）詰め合わせ（17）健康豆カレー３食セット（18）焼き菓子（クッキー・ラスク）詰め合わせ セット（19）葉っぱのコースター４枚セット（20）ハーブ製品詰め合わせA（ハーブティ等）（21）ハーブ製品詰め合わせB （ハーブ入浴剤等）（22）博多炭焼豚丼（５袋セット） 【Ｂコース】 （51）ドリップコーヒー12個セット（52）珈琲豆３種セット（53）珈琲粉３種セット（54）バルサミコ酢の吟醸醤油５本セッ ト（55）ドレッシング等５本セット（56）甘酒５本セット（57）定番調味料セット（58）極上調味料セット（59）日本酒・ス パークリングワインセット（60）本格ピッツァ5枚セット（61）無着色辛子めんたい270g（62）北海道産無着色辛子めんたい 240g（63）緑茶弥生の里セット4号（お茶詰め合わせ）（64）洋菓子（特連バターケーキ等）詰め合わせ（65）健康豆カレー６ 色セット（66）健康豆カレー６食セット（67）牛もつ鍋と辛子明太子セット（68）木工製品 Welcomeボード（69）手芸品詰め 合わせセット（70）博多炭焼豚丼（10袋セット） 【Ｃコース】 （100）ドリップコーヒー5個と波佐見焼マグカップセット（101）ドリップコーヒーとクロスボトルセット【黒】（102）ド リップコーヒーとクロスボトルセット【赤】（103）珈琲粉４種セット（104）リーフリーフ化粧水（105）お料理のプロ調味料 セット（106）お酒３種飲み比べセット（107）本格ピッツァ8枚セット（108）無着色辛子めんたい450g（109）北海道産無着色 辛子めんたい400g（110）緑茶弥生の里セット6号（お茶特選詰め合わせ）（111）竹細工職人キッチンセット【鬼おろし・味䬊 こし】（112）特䬚洋菓子詰め合わせ（113）黒豆カレー８食セット（114）とっくり・おちょこセット（白磁）（115）四季の 花䭀置き５個セット（116）折紙角皿博多献上ペア（青白・青磁） ≪お礼品発送する場合の注意点≫ ・都合により予告なくお礼品の内容を変更させていただく場合がございます。 ・「お礼品」の送付対象は5,000円以上の寄附をされた市外の個人・団体のみとなります。 ・種類の違うお礼品を複数選択された場合、お届けはそれぞれ別になります。 ・希望届を提出された後にお礼品の変更及び取り消しはできません。 ・お礼品のなかには、発送までにお時間がかかるものや発送時期が特定されているものがございます。詳細は、ポータルサイト等をご確 認ください。 ※ふるさと納税ポータルサイト「さとふる」アドレス(http://www.satofull.jp/city-kasuga-fukuoka/) 別紙１ かすがふるさと応援寄附金返礼品希望届（記入例） （フリガナ） フクオカ カスガ 氏名又は団体名 福岡 春日 電話番号 寄附申出額 ０９２―１２３―４５６７ １０,０００円 寄付金額 5,000円につき お礼品 10,000円につき 15,000円につき 対象特産品 【Aコース】より１つ 【Aコース】より２つ もしくは 【Bコース】より１つ 【Aコース】より３つ もしくは 【Aコース】より１つおよび【Bコースより１つ】 もしくは 【Cコース】より１つ 上記確認後、記入 コース名 Ａコース Ａコース お礼品 特産品番号 対象特産品 （１） 【豆のまま】珈琲２種詰め合わせ （21） ハーブ製品詰め合わせB（ハーブ入浴剤等） 下記のコースに応じた特産品をお礼品として選択してください。 【Ａコース】 （１）ドリップコーヒー5個セット（２）珈琲豆２種セット（３）珈琲粉２種セット（４）バルサミコ酢の吟上醤油２本セット （５）甘酒２本セット（６）セダン草石けん（７）あんしんだしかつお・いりこセット（８）まるさんふりだし・純だしセッ ト（９）開運招き猫 ミニ畳【赤】（10）開運招き猫 ミニ畳【黄色】（11）杜の蔵 純米吟醸酒（12）本格ピッツァ3枚セッ ト（13）無着色辛子めんたい135g（14）緑茶弥生の里セット2号（お茶詰め合わせ）（15）かりんとう４個セット（16）洋菓子 （レモンケーキ・マドレーヌ）詰め合わせ（17）健康豆カレー３食セット（18）焼き菓子（クッキー・ラスク）詰め合わせ セット（19）葉っぱのコースター４枚セット（20）ハーブ製品詰め合わせA（ハーブティ等）（21）ハーブ製品詰め合わせB （ハーブ入浴剤等）（22）博多炭焼豚丼（５袋セット） 【Ｂコース】 （51）ドリップコーヒー12個セット（52）珈琲豆３種セット（53）珈琲粉３種セット（54）バルサミコ酢の吟醸醤油５本セッ ト（55）ドレッシング等５本セット（56）甘酒５本セット（57）定番調味料セット（58）極上調味料セット（59）日本酒・ス パークリングワインセット（60）本格ピッツァ5枚セット（61）無着色辛子めんたい270g（62）北海道産無着色辛子めんたい 240g（63）緑茶弥生の里セット4号（お茶詰め合わせ）（64）洋菓子（特連バターケーキ等）詰め合わせ（65）健康豆カレー６ 色セット（66）健康豆カレー６食セット（67）牛もつ鍋と辛子明太子セット（68）木工製品 Welcomeボード（69）手芸品詰め 合わせセット（70）博多炭焼豚丼（10袋セット） 【Ｃコース】 （100）ドリップコーヒー5個と波佐見焼マグカップセット（101）ドリップコーヒーとクロスボトルセット【黒】（102）ド リップコーヒーとクロスボトルセット【赤】（103）珈琲粉４種セット（104）リーフリーフ化粧水（105）お料理のプロ調味料 セット（106）お酒３種飲み比べセット（107）本格ピッツァ8枚セット（108）無着色辛子めんたい450g（109）北海道産無着色 辛子めんたい400g（110）緑茶弥生の里セット6号（お茶特選詰め合わせ）（111）竹細工職人キッチンセット【鬼おろし・味 こし】（112）特 洋菓子詰め合わせ（113）黒豆カレー８食セット（114）とっくり・おちょこセット（白磁）（115）四季の 花 置き５個セット（116）折紙角皿博多献上ペア（青白・青磁） ≪お礼品発送する場合の注意点≫ ・都合により予告なくお礼品の内容を変更させていただく場合がございます。 ・「お礼品」の送付対象は5,000円以上の寄附をされた市外の個人・団体のみとなります。 ・種類の違うお礼品を複数選択された場合、お届けはそれぞれ別になります。 ・希望届を提出された後にお礼品の変更及び取り消しはできません。 ・お礼品のなかには、発送までにお時間がかかるものや発送時期が特定されているものがございます。詳細は、ポータルサイト等をご確 認ください。 ※ふるさと納税ポータルサイト「さとふる」アドレス(http://www.satofull.jp/city-kasuga-fukuoka/)
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