個人の申込書PDF

Questionnaire d’état
DEMANDE INDIVIDUELLE et
QUESTIONNAIRE
DEpour
SANTE
POUR LESd’
Questionnaire
d’étatD’ETAT
de santé
souscription
COUVERTURES PREVOYANCE
個人用申込書
健康状態問診表
Assurances Collectives – Expatriés
A I Healthcare
Prévoyance et Santé
Assurances Collectives – Expatriés
A I Healthcare
日系駐在員向け医療保険
AGF Collectives - Tour Neptune
Direction Organisations et
Mobilité Internationales CC 0705
20 place de seine
Défense Cedex:
www.agf.fr
AGF Vie : S.A. au capital de
631.961.940 euros
340 234 962. R.C.S. Paris
AGF I.A.R.T. : S.A. au capital de
877.736.768 euros
542 110 291. R.C.S. Paris
Allianz Group
Entreprise régie par le Code
Siège social : 87 rue de Richelieu
75002 Paris
Autorité chargée du contrôle des AGF : 92086 Paris la
Commission de Contrôle des
54 rue de Châteaudun, 75009 Paris
Raison Sociale de votre Entreprise en France / 会社名
N° Siret / 会社登記番号.................................................................................................................................................................................................
Raison sociale / 会社名....................................................................................................................................................................……........................
Adresse / 住所.....................................................................................................................................................................................……......................
...........................................................................................................................................................................................................………..…................
N° d’adhésion entreprise / 企業申し込み番号…………………………………………………………………………………………………………..............
Personne à assurer / 被保険者
Nom / 姓..............................................................................................
Prénom / 名.........................................................................................
Né(e)/ 誕生日…………………………………………………………… ..
Sexe/ 性別
F/ 女
M/男
Célibataire / 独身
Marié(e)/ 既婚
Veuf(ve)/ 死別
Divorcé(e)/ 離婚
Vie maritale / 同居
Tél. (domicile)
電話番号（自宅）
Fax (domicile)
Fax (自宅)
E-mail (domicile)
E-mail (自宅)
Tél. (bureau)/
電話番号 (会社)
Fax (bureau)
Fax (会社)
E-mail (bureau)
E-mail (会社)
Langue de correspondance / 希望連絡言語
Français/ フランス語
Anglais/ 英語
Japonais/ 日本語
Votre conjoint (concubin) est-il salarié à assurer ?
oui
non
Nombre d’enfants fiscalement à charge à assurer.......................................
配偶者（保険に加入希望の場合）は給与所得者ですか？
保険に加入希望のお子様の数
Adresse / 住所
...........................................................................................................................................................................................................................................
Nationalité / 国籍
.......................................................................
Situation professionnelle / 職業
Date de détachement ....................……………………………..
Date de début d’affiliation au contrat………………………………....................
海外出向日
契約日
Nationalité/国籍…………………………………………………………
Pays d’origine du détachement / 本社の国籍
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pays d’expatriation/ 出向先国....................................................
à durée déterminée du / 出向予定期間............................... au/ から ………..................…...まで
Décrivez votre poste/ 会社部署名………………………………………………………………………………………………………....................
Êtes-vous actuellement en arrêt de travail ?
現在休業中ですか？
oui
non
はいいいえ
si oui :
休業中の方 :
partiel ou
パート
total
正社員
Contrat santé : famille de la personne à assurer / 医療保険：被保険者ご家族の方用
Nom / 姓
Prénom /名
Date de Naissance/ 生年月日
Conjoint/Concubain 配偶者
1er enfant/ お子様１人目
2ème enfant/ 2人目
3ème enfant/ 3人目
4ème enfant/ 4人目
Veuillez nous indiquer vos coordonnées bancaires ：
お持ちの口座の銀行名
RIB France ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Etablis
Code Guichet
N° de compte
Clé R.I.B.
Domiciliation
IBAN …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Monnaie de remboursement/払い戻しの際の通貨
Euro/ユーロ
Autres (préciser)/その他（明記下さい）
……………….
Veuillez joindre votre relevé d’identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique
医療費還付をするための銀行または郵便局のRIB（口座番号照会）を同封下さい。
À /場所.........................................................................................................le /日付.................................................................................................................
Signature de la personne à assurer précédée de la mention « Lu et Approuvé » apposée de sa main, sans omettre de dater
フランス語で « Lu et Approuvé »と記入し、サインと日付を下記にお書き下さい。
Signer et dater / 署名と日付
Cachet Employeur/ 会社印
Les informations vous concernant sont utilisées pour la gestion des contrats et la prospection. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et
d’opposition conformément à la loi 78-17 du 06.01.1978.
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