介護保険 居宅介護・介護予防福祉用具販売証明書 平成 年 月 法 人 所 在 地 法 人 名 称 代表者の職・氏名 は、 日 印 様（被保険者）に下記の 商品を販売したことを証明します。 記 被保険者氏名： 特定福祉用具 種目名：腰掛便座・特殊尿器・入浴補助用具・簡易浴槽・移動式リフトの吊具 商品名： 販売金額 ： 販売年月日 ： 事 業 所 ふりがな 名 称 所 在 地 連 絡 先 介護保険 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 事業開始 年 月 日 平成 年 月 日
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