東京女子医科大学 Tokyo Women's Medical University 女性医師再教育センター 女性医師再教育 復職プロジェクト お申し込みフォーム ＊必須項目 以下のフォームに必要事項を記入の上、下記宛に郵送してください。 例）カワダ ハナコ フリガナ 氏 名＊ 現在の勤務状況＊ 年 齢＊ 例）河田 花子 □離職中 □非常勤で勤務 □常勤で勤務 □その他( ) 歳 結婚について □既婚 □未婚 お子様について 人数： 年齢： 住 所＊ 電話番号 ＊ （〒 ー ） （市区町村、番地等） ＊ 都道府県 ＊ （ ） ー （建物名、部屋番号等） FAX 番号 （ ） ー メールアドレス＊ その他連絡先 （携帯番号等） 卒業大学＊ 卒業年度＊ 希望する研修病院 希望する研修科＊ 研修希望日数 研修希望時間 週 日(□月 □火 □水 □木 □金 □土) 時 分 ∼ 時 分 研修希望内容 研修でどのようなことを 学びたいか等 研修後についてのお考え 常勤で復職、非常勤で復職、 こうしていきたいという方向性等 診療実績＊ 在籍病院、年数、 離職期間など 志望動機＊ 特記事項 郵送先 〒162-8666 新宿区河田町８−１ 東京女子医科大学 男女共同参画推進局 女性医師再教育センター 宛 電話：03（5269）7319 男女共同参画推進局：和田美周子・桜井久美子 e - m a i： l [email protected]
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