ＪＡＦ公認 ＪＡＦ公認ラリー 公認ラリー参加申込書 ラリー参加申込書 ゼッケン 競技会名称 ･チャンピオン A・B・C 参 加 ･ジュニア A・B・C 区 ･K-Carクラス 分 ･その他 参加者 ※ 競技運転者（ドライバー）を兼ねる場合、この欄への記入は不要 フリガナ 競技ライセンス№ 地域ｺｰﾄﾞ 氏 名 ー ドライバー 【 初参加日 】 ※ラリー競技歴1年未満者のみ記入 年 月 日 競技会名： 生年月日 フリガナ 氏 名 住 所 年 月 運転免許証取得年月 〒 日 性別 血液型 ＋ 男・女 RH 歳 － 運転免許証番号 型 年 月 電話 携帯電話 種類： ライセンス 緊急連絡先 Ｅ-Mailアドレス 所属クラブ （略称 コ・ドライバー 【 初参加日 競技ライセンス№ 地域ｺｰﾄﾞ 国内・国際 A･B･C･Cﾚｰｽ除外 TEL ） － 昨年度の年間成績 クラス シリーズ 位 】 ※ラリー競技歴1年未満者のみ記入 年 月 日 競技会名： 生年月日 フリガナ 氏 名 住 所 年齢 年 月 運転免許証取得年月 〒 年齢 日 性別 血液型 ＋ 男・女 RH 歳 － 運転免許証番号 型 年 月 電話 携帯電話 種類： ライセンス 緊急連絡先 Ｅ-Mailアドレス 所属クラブ 地域ｺｰﾄﾞ 競技ライセンス№ 国内・国際 A･B･C･Cﾚｰｽ除外 TEL （略称 ） － 昨年度の年間成績 クラス シリーズ 位 参加車両 参加クラス 車名（２０文字以内） 型式（車検証より） 年式（車検証より） 気筒容積（イヤーブックより） 自動車登録番号（車検証より） 車体番号（車検証より） ＪＡＦ〔公認･登録〕車両番号(イヤーブックより） 誓 約 約 書 書 私は本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則 など本競技に関るモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また 運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたは スピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。 私は、モータースポーツが危険を伴う競技であることを十分認識の上、自己 の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万 一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、社団法人日本 自動車連盟(ＪＡＦ)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していか なる責任も追及することはいたしません。 以上誓約いたします。 参加者署名(ドライバーを兼ねる場合は不要) ㊞ ドライバー署名 ㊞ 保護者連記署名(ドライバーが２０歳未満の場合) ㊞ コ・ドライバー署名 私は本大会において自動車の正常な操縦に支障を招くような身体の障害があ る場合は、この旨を日本自動車連盟に申告し、身体障害者に対する競技運転者 許可証を交付されていなければ、競技に参加することはできないということを 承知しております。 ㊞ 保護者連記署名(コ･ドライバーが２０歳未満の場合) ㊞ オーガナイザー 御中 誓約年月日 年 月 日 ＪＭＲＣ北海道 v1.05 20120101 サービス登録・参加料等明細書 ドライバー氏名 コ・ドライバー氏名 サービス登録申込 サービスクルー サービス責任者氏名 携帯電話 住 所 〒 サービス車両(競技車両１台につき２台まで) １ ２ ３ ４ 車種 登録番号 車種 登録番号 車種 登録番号 車種 登録番号 サービスを受けるドライバー １ １ ２ ２ ３ ３ ４ ４ ５ ５ ６ ６ ７ ７ ８ ８ クラス 参加料等明細/保険申込 競技参加料 参加区分 チャンピオンA・B・Cクラス・ジュニアA・B・Cクラス・K-Carクラス・その他 円 1 ＪＭＲＣ北海道互助会のラリー見舞金申込書を同封し（オーガナイザーに）加入を依頼します（3000円） 対人賠償保険 （該当に○印） 2 本大会に有効なラリー保険証の写しを同封します 1 ＪＭＲＣ北海道互助会カードの写しを同封します 普通傷害保険 （該当に○印） 2 本大会に有効な普通傷害保険証の写しを同封します サービス員登録料 サービス車両登録料 円 円 × ＝ 円 × ＝ 円 その他（ ） 円 合 計 受理票送付先 宛名 様 住所 〒 領収証 円 必要 ・ 不要 領収証 宛名 様 摘要 オーガナイザー 御中 上記のとおり、参加料等を払い込むとともに保険の加入を申込みます。 参加申込者氏名 ㊞ オーガナイザー記入欄 受 付 受付№ 参加料 保 険 その他 ゼッケン 記事 ＪＭＲＣ北海道 v1.05 20121228 クラス 車 両 改 造 申 告 書 ゼッケン 参加者(運転者） 参加車両 車 両 名 型 式 車 台 番 号 原 動 機 型 式 排 気 量 登 録 番 号 車検有効年月 日 JAF 登 録 番 号 JAF 公 認 番 号 cc 過 給 器 の 有 無 有・無 換算排気量 初度登録年月 定員 分 類 区 分 cc 名 RN・RJ・RB・RF・AE 車両仕様 車両最低重量 (車両一般規定第７条) kg ロール ケージ 装着 ｻｲﾄﾞﾊﾞｰ 有・無 有・無 肉厚 外径 mm 材質 タイプ mm メーカー 点式 ホイールF ﾒｰｶｰ ｻｲｽﾞ タイヤF ﾒｰｶｰ 銘柄 ｻｲｽﾞ ホイールR ﾒｰｶｰ ｻｲｽﾞ タイヤR ﾒｰｶｰ 銘柄 ｻｲｽﾞ 変更項目 項 目 メーカー 変更等 項 目 ショックアブソーバー/Ｆ 有・無 リストリクター 有・無 ショックアブソーバー/Ｒ 有・無 トランスミッション 有・無 スプリング/Ｆ 有・無 ファイナルギア 有・無 スプリング/Ｒ 有・無 ＬＳＤ/フロント 有・無 ステアリングホイール 有・無 ＬＳＤ/センター 有・無 シート/ドライバー側 有・無 ＬＳＤ/リア 有・無 シート/コ・ドライバー側 有・無 クラッチ･クラッチカバー 有・無 ベルト/ドライバー側 有・無 ブレーキ/Ｆ 有・無 ベルト/コ・ドライバー側 有・無 ブレーキ/Ｒ 有・無 ラリーコンピューター 有・無 マフラー 有・無 走行用前照灯 有・無 消火器 有・無 有効年月日 メーカー 変更等 誓 約 書 参加車両の改造(変更・取付)点については上記申告内容に相違なく、道路運送車両の保安基準に適合し、国内競技 車両規則に基づく車両で公道を走行するにたりる条件を満たしており、自己の責任において保安基準への適合性の確 認を行っていることを誓約いたします。 年 月 日 ㊞ 参加者(運転者)署名 公式車両検査チェックリスト 公式車両検査チェックリスト ●書類等 ライセンス 互助会 車検証 ラリー保険 ●エンジンルーム ﾊﾞｯﾃﾘｰ端子 配線状態 OIL漏れ ﾘｽﾄﾘｸﾀ封印 ﾌﾞﾚｰｷﾗﾝﾌﾟ ﾊﾞｯｸﾗﾝﾌﾟ ﾅﾝﾊﾞｰ･ﾃｰﾙﾗﾝﾌﾟ ●安全装備/室内 スーツ ヘルメット グローブ 三角停止板 運転免許証 Dr Dr Dr Co･Dr Co･Dr Co･Dr ●車体外観(灯火類) ﾍｯﾄﾞﾗﾝﾌﾟ ｳｨﾝｶｰ･ﾊｻﾞｰﾄﾞ 非常信号灯 救急用品 牽引ロープ ﾛｰﾙｹｰｼﾞ取付 Dr Dr Co･Dr Co･Dr ●シート周り シート取付 消火器 レール取付 ベルト取付 バックル作動 Dr Dr Dr Dr Co･Dr Co･Dr Co･Dr Co･Dr ●その他 排出ガス 車両重量 検査結果 kg 技術委員長署名 合格 ・ 不合格 ＪＭＲＣ北海道 v1.01 20121228
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