示 談 書 事故発生日時 午前 平成 年 月 日 時 分ごろ 午後 事故発生場所 事 故 内 容 および 被 害 状 況 示 談 内 容 金融機関・口座番号 〔 支払指図欄 乙が上記損害賠償金の振込先を指定する場合、下記欄に記入してください。 （ ゆうちょ 銀行 （※） 口座名義 ① 店番 ② 通帳記号 銀 行 信用金庫 信用組合 支店 ） 普通・総合 当 座 貯 蓄 預金種目 1 0 普通･総合 当 座 貯 蓄 （ ） 口座番号 口座番号 1 通帳番号 〕 カタカナでご 記入ください。 ※ゆうちょ銀行への振込を指定される場合は、口座種類をご確認の上、以下の通りご記入ください。 ・送金機能付総合口座「旧ぱ・る・る」 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号） 、または②（通帳記号、通帳番号）のいずれかにご記入ください。 ・上記以外の口座 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号）をご記入ください。②への振込はご利用いただけませんのでご注意ください。 保険金受領に関する承諾欄 甲が保険会社から保 険金を受領すること を乙が承諾する場合 は、右記に○印をし てください。 甲が加入する保険契約に基づき、上記損害賠償金に対する保険金（※）を保険会社から受領し、 乙に対して損害賠償金を支払うことを、乙は承諾する。 （※）保険金の額は、保険契約の内容により損害賠償金を下回ることがあります。 上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異 議、請求の申し立てをしないことを誓約いたします。 平成 年 月 日 当 事 者（甲） 住 所 氏 名 住 所 氏 名 当 事 者（乙） 住 所 氏 名 住 所 氏 名 印 印 印 印 00052-1 30×2000 2010.3（改） 43 〔記入例 1 〕 A．保険金請求権者（被保険者等）が保険金をお受け取りいただく場合 〈事故をおこした方が未成年の場合の示談書の書き方〉 事故を起こした方が未成年の場合には、親権者（父母）の方がご示談ください。 「事故内容および被害状況」の欄には、事故をおこした方のお名前、および親 権者の方との関係をお書きください。 示 談 書 正確に記入してください。 事故発生日時 事故発生場所 平成 年 月 日 22 5 20 午前 時 分ごろ 30 午後 3 東京都千代田区神田駿河台 6 － 5 地先路上 （甲）の長男 甲山太郎（10才）が自転車の運転を誤り、 当事者（甲・乙表記で可）および被害・ 加害物件等を簡明に記入してくださ い。 事 故 内 容 および 被 害 状 況 歩道通行中の （乙）の背後より衝突し、 （乙）が転倒し、負傷 （左上腕部骨骨折）したもの 本件事故により（乙）が被った損害につき、（甲）は（乙）に 対 す る 一切 の 損害賠償金 と し て、341,000 円 を 負担 す る。 示 談 内 容 被害者の承諾が得ることができない 場合には、被保険者にて損害賠償金 を被害者にお支払いいただき、示談 書の他に「損害賠償金の支払を証す る書類」をご提出ください。 金融機関・口座番号 被保険者が保険金を受領し、被害者 に損害賠償金を支払う場合、被害者 の承諾を得たうえで、「保険金受領 に関する承諾欄」に○印をして示談 書を締結してください。 以下余白 支払指図欄 乙が上記損害賠償金の振込先を指定する場合、下記欄に記入してください。 （ ゆうちょ 銀行 （※） ① 店番 ② 通帳記号 銀 行 信用金庫 信用組合 支店 ） 普通･総合 当 座 貯 蓄 ） 口座番号 （ 普通・総合 当 座 貯 蓄 預金種目 1 0 口座番号 1 通帳番号 口座名義 〔 カタカナでご 記入ください。〕 ※ゆうちょ銀行への振込を指定される場合は、口座種類をご確認の上、以下の通りご記入ください。 ・送金機能付総合口座「旧ぱ・る・る」 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号） 、または②（通帳記号、通帳番号）のいずれかにご記入ください。 ・上記以外の口座 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号）をご記入ください。②への振込はご利用いただけませんのでご注意ください。 保険金受領に関する承諾欄 甲が保険会社から保 険金を受領すること を乙が承諾する場合 は、右記に○印をし てください。 甲が加入する保険契約に基づき、上記損害賠償金に対する保険金（※）を保険会社から受領し、 乙に対して損害賠償金を支払うことを、乙は承諾する。 （※）保険金の額は、保険契約の内容により損害賠償金を下回ることがあります。 上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異 議、請求の申し立てをしないことを誓約いたします。 東京都千代田区神田駿河台5－2－10 甲山太郎未成年につき 氏 名 親権者 甲山 一夫 住 所 氏 名 当 事 者（乙） 住 所 氏 名 住 所 氏 名 当 事 者（甲） 住 所 印 印 東京都中央区新川4－2－13 乙 川 花 子 乙川 被保険者を（甲）、被害者を（乙）とし、 正しい当事者を相手に自署・押印し てください。 法人の場合は代表者を有する者の肩 書きを付して記名押印（職印）して ください。 平成 年 月 日 22 10 1 甲山 示談書作成日付を忘れずに記入して ください。 印 印 ＜示談条件の記入方法＞ 和解契約の内容を明らかにするものですから誤解を招くような表現はさけるようにします。 内容には、「誰が、誰に対して」「損害賠償金として」「いくらを支払う」ことを明示し、 万一、書き誤ったときは、抹消（＝）で訂正し、加害者、被害者双方の訂正印を押印します （印鑑は、下欄に押印されたものと同じ印鑑を使用します。）。 また、示談書に加筆されないよう本文の後に、「以下余白」と記入し、余白部分に斜線を引 きます。 裏面 〔記入例 2〕 「B. 弊社から損害賠償請求権者（被害者）の指定する口座に保険金をお振込みする場合」も ご覧ください。 〔記入例 2 〕 B．弊社から損害賠償請求権者（被害者）の指定する口座に保険金をお振込みする場合 〈事故をおこした方が未成年の場合の示談書の書き方〉 事故を起こした方が未成年の場合には、親権者（父母）の方がご示談ください。 「事故内容および被害状況」の欄には、事故をおこした方のお名前、および親 権者の方との関係をお書きください。 示 談 書 正確に記入してください。 平成 年 月 日 22 5 20 事故発生日時 事故発生場所 午前 時 分ごろ 30 午後 3 東京都千代田区神田駿河台 6 － 5 地先路上 （甲）の長男 甲山太郎（10才）が自転車の運転を誤り、 当事者（甲・乙表記で可）および被害・ 加害物件等を簡明に記入してくださ い。 事 故 内 容 および 被 害 状 況 歩道通行中の （乙）の背後より衝突し、 （乙）が転倒し、負傷 （左上腕部骨骨折）したもの 本件事故により（乙）が被った損害につき、（甲）は（乙）に 対 す る 一切 の 損害賠償金 と し て、341,000 円 を 負担 す る。 示 談 内 容 【注意】 「保険金受領に関する承諾欄」 の○印をなさらないように お願いします。 金融機関・口座番号 支払指図欄に、損害賠償請求権者（被 害者）の指定する口座を記入してく ださい。 保険金請求書の「保険金振込口座欄」 の振込先は「損害賠償請求権者（被 害者）の指定する口座」を選択して ○印をしてください。 以下余白 支払指図欄 乙が上記損害賠償金の振込先を指定する場合、下記欄に記入してください。 三井住友 （ ゆうちょ 銀行 （※） 口座名義 〔 カタカナでご 記入ください。〕 ① 銀 行 信用金庫 信用組合 店番 茅場町 支店 ） 普通･総合 当 座 貯 蓄 ） （ 普通・総合 当 座 貯 蓄 預金種目 ② 通帳記号 1 オ ツ カ ワ ハ ナ コ 0 1 口座番号 2 3 4 5 6 7 口座番号 1 通帳番号 ※ゆうちょ銀行への振込を指定される場合は、口座種類をご確認の上、以下の通りご記入ください。 ・送金機能付総合口座「旧ぱ・る・る」 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号） 、または②（通帳記号、通帳番号）のいずれかにご記入ください。 ・上記以外の口座 ①（振込用の店番・預金種目・口座番号）をご記入ください。②への振込はご利用いただけませんのでご注意ください。 保険金受領に関する承諾欄 甲が保険会社から保 険金を受領すること を乙が承諾する場合 は、右記に○印をし てください。 甲が加入する保険契約に基づき、上記損害賠償金に対する保険金（※）を保険会社から受領し、 乙に対して損害賠償金を支払うことを、乙は承諾する。 （※）保険金の額は、保険契約の内容により損害賠償金を下回ることがあります。 上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異 議、請求の申し立てをしないことを誓約いたします。 東京都千代田区神田駿河台5－2－10 甲山太郎未成年につき 氏 名 親権者 甲山 一夫 住 所 氏 名 当 事 者（乙） 住 所 氏 名 住 所 氏 名 当 事 者（甲） 住 所 印 印 東京都中央区新川4－2－13 乙 川 花 子 乙川 被保険者を（甲）、被害者を（乙）とし、 正しい当事者を相手に自署・押印し てください。 法人の場合は代表者を有する者の肩 書きを付して記名押印（職印）して ください。 平成 年 月 日 22 10 1 甲山 示談書作成日付を忘れずに記入して ください。 印 印 ＜示談条件の記入方法＞ 和解契約の内容を明らかにするものですから誤解を招くような表現はさけるようにします。 内容には、「誰が、誰に対して」「損害賠償金として」「いくらを支払う」ことを明示し、 万一、書き誤ったときは、抹消（＝）で訂正し、加害者、被害者双方の訂正印を押印します （印鑑は、下欄に押印されたものと同じ印鑑を使用します。）。 また、示談書に加筆されないよう本文の後に、「以下余白」と記入し、余白部分に斜線を引 きます。
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