年月日 Mercedes. Connected CARD お申込み用紙下記ご登録シートへご記入いただきますようお願いいたします。全ての項目の記入が終わられましたらスタッフへお渡しください。また、会員規約およびお客様の個人情報の取扱いにつきましては、裏面の｢Mercedes. Connected CARD 会員規約」をご確認頂き、ご同意の上、以下のご登録をお願い致します。  「Mercedes. Connected CARD 会員規約」に同意します。  I agree on the Membership Terms and Conditions of "Mercedes. Connected"(Japanese only). ■お手元のカード裏面に記載の「CARD No.」と「PIN No.」をご記入下さい（必須）。 CARD No. PIN No. 8513 ‐ ※記載不要現地メルセデスベンツ・コネクションにてカードと引換えの際に記載します ■お客様情報をご記入下さい（必須）。 1 お名前 NAME 2 フリガナ 3 性別 Sex 4 未婚・既婚 Marital status ○をお付けください 5 生年月日 Date of birth (西暦) 年年月ご住所 Address ○をお付けください男性(Male) 女性(Female) 未婚(Unmarried) 既婚(married) 日 ( / / , dd / mm / yy) 郵便番号 Zip code 都道府県 6 ビル名 7 メールアドレス Email address パスワード Password ＠ (A∼Z, a∼z, 0∼9のみ使用可能) / (A to Z, a to z, 0 to 9 available) ※ My Pageへのログイン時に使用します。（半角英数 6文字以上） ■以下のアンケートにご協力下さい（必須）。 8 あなたのご家庭でお持ちの車をお選び下さい（複数回答可） Choose the car you own. (Multiple answer) □メルセデス・ベンツ □スマート □BMW □フォルクスワーゲン □アウディ □ミニ □ポルシェ Mercedes-Benz smart Volkswagen Audi Mini Porsche □シトロエン □プジョー □アルファロメオ □その他輸入車 □レクサス □その他国産車 □車は持っていない Citroen Peugeot Alfa Romeo Other import car Lexus Other Japanese car I don't own a car 9 10 11 メルセデス・ベンツについてどの程度好感をお持ちですか？ How much do you like "Mercedes-Benz"? □とても好感が持てる □やや好感が持てる □どちらとも言えない □あまり好感が持てない □全く好感が持てない Very Good Good so so Bad Very Bad 今後クルマの購入を検討する際に、メルセデス・ベンツについてどの程度検討してみたいと思われますか？ How much do you consider Mercedes-Benz when you buy a new car? □とても検討してみたい □やや検討してみたい □どちらとも言えない □あまり検討してみたくない □全く検討してみたくない □車を購入するつもりはない Very much Much so so Not much Never I'm not going to buy a car 次のうちメルセデス・ベンツに関して当てはまると思うものを全てお選び下さい。 Choose your impression on Mercedes-Benz. (Multiple answer) □自動車業界をリードしている □ワクワクさせてくれる □卓越したスポーツ性能がある □はっきりとした個性がある Lead the automotive industry Fascinating Refined sportiness Distinguished characteristics □デザイン性に優れている □技術革新を続けている □品質と価格が見合っている □最近気になるブランドである Trend setting design Continuous technical improvement Quality corresponds to the price Have interest in the brand recently □オーナーが魅力的に見える □時代に合っている □若々しい □親しみが持てる □どれも当てはまらない The owner looks attractive Trendy Youthful Feel familiarity to the brand There is no correspondence 12 今後メルセデス・ベンツコネクションで提供される様々なイベントやポイント等に関するお知らせメール（E-mail）を受け取ることを希望しますか？ Do you want to receive news mail (JAPANESE only) ? □希望する □希望しない ※お知らせメールをご希望の際は、上記7のE-mailアドレスが必須となります。 Yes No ご協力ありがとうございました。 Thank you for your cooperation. 担当者：年月日メルセデス・ベンツコネクション