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個人のお客様用予約申込書 FAX 047-410-1088

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個人のお客様用予約申込書
以下に必要事項をご記入ください。『□』チェックボックスは、ご希望される項目にチェックして下さい。
年 月 日
1.【ご契約者情報】 アパート・マンション名・号室までご記入ください。 申込日 平成
フリガナ
契約者
印
生年月日 ( 大 ・昭 ・平 ) 年 月 日 才
電話番号
E-mail
FAX番号
フリガナ
都
〒 -
現住所
道
職業 (自営 ・公務員 ・会社員 ・学生 ・主婦 ・パート ・無職)その他(
府
) 勤務年数
年
月
フリガナ
勤務先名・学校名
業種・専攻
フリガナ
都
勤務先・学校所在地 〒 -
道
勤務先・学校電話番号
FAX番号
2.【 お届け先情報 】 上記と異なる住所にお届けの場合は、下記にご記入ください。
フリガナ
都
お届け先住所 〒 -
道
フリガナ
(携帯電話番号を推奨)
ご使用者様 氏名
ご連絡先
お届けご希望日 第1希望 平成
年 月 日 曜日 第2希望
平成
EV
有無
年 月 日 曜日
3.【連帯保証人情報】アパート・マンション名・号室までご記入ください。
フリガナ
連帯保証人氏名
印
生年月日 ( 大 ・昭 ・平 ) 年 月 日 才
電話番号
E-mail
FAX番号
フリガナ
都
〒 -
現住所
道
府
職業 (自営 ・公務員 ・会社員 ・学生 ・主婦 ・パート ・無職)その他(
) 勤務年数
年
月
フリガナ
勤務先名
業種
フリガナ
都
所在地
〒 -
道
勤務先電話番号
FAX番号
4.【利用期間・お支払い方法】
利用期間 年 月 日
お支払い方法 □ ①一括払い(振込)
年 月 日 月払い(カード払い)ご利用可能カード
~
□ ②カード払い
カード取扱会社
カード名義人
カード番号
有効期限
5.【ご注文商品】
□ まるごとプランA □
家電プラン4点セットB
□
家電プラン2点セットC
□ エアコンプランE □
NEWプランE‐1
□
NEWプランE‐2
チョイスプラン商品名
チョイスプラン商品名
□ チョイスプランD
サブチョイス商品
チョイスプラン商品名
レンジ台
□ 20V型液晶テレビ □ ガステーブル(プロパン) □ ドレッサー
□ 26V型液晶テレビ □ ガステーブル(都市ガス) □ チェスト
□ 32V型液晶テレビ □ パンツプレッサー □ お掃除ロボ
□ 冷蔵庫(109L) □ □ 本皮張りリラックスチェア
□ 冷蔵庫(155L) □ リビングテーブル □ 鏡面塗装キャビネット
□ 洗濯機(4.5kg) □ 折れカフェテーブル □ パソコンラック&チェア付き
ソファベット
□ 洗濯機(7.0kg) □ 天然木テーブル □ □ □ ダイニングセット(2人用)
□ □ IH炊飯ジャー(5.5合) □ ダイニングセット(4人用)
□ オーブンレンジ(20L) □ キッチンボード
ブルーレイディスクプレイヤー
2人用ソファ
チョイスプラン商品名
チョイスプラン商品名
□ DVDプレイヤー □ 照明直付け(6~8畳)
電子レンジ
□ □ 洋風ペンダント(6~8畳)
□ マイコン炊飯ジャー(3合) □ AVローボード(幅59cm)
電気ケトル
□ □ AVローボード(幅89cm)
給油ポット
ローテーブル
□ □ スチールシェルフ
□ コードレススチームアイロン □ IH調理器
□ □ カーテン&レースセット(丈135cm)
□ 紙パック掃除機 □ カーテン&レースセット(丈178cm)
□ 木製シングルベットセット
□ スティッククリーナー
□ カーテン&レースセット(丈200cm)
□ 木製ダブルベットセット
□ 扇風機
□ 布団セット
※ご記入後FAXにて申込みをお願い致します。
株式会社ワールドディスプレイ レンタリア事業部
FAX 047-410-1088
TEL 047-410-1077
※お申込み内容・審査によっては、ご希望にそいかねる場合があります。予め、ご了承下さい。
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