個人のお客様用予約申込書
以下に必要事項をご記入ください。『□』チェックﾎﾞｯｸｽは、ご希望される項目にチェックして下さい。
年　月　日
１．【ご契約者情報】 アパート・マンション名・号室までご記入ください。 申込日 平成
ﾌﾘｶﾞﾅ
契約者
印
生年月日 (　大 ・昭 ・平　) 年　月　日　才
電話番号
E-mail
FAX番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
都
〒　－
現住所
道
職業　(自営　・公務員　・会社員　・学生　・主婦　・パート　・無職)その他(
府
) 勤務年数
年
月
ﾌﾘｶﾞﾅ
勤務先名・学校名
業種・専攻
ﾌﾘｶﾞﾅ
都
勤務先・学校所在地 〒　－
道
勤務先・学校電話番号
FAX番号
２．【 お届け先情報 】 上記と異なる住所にお届けの場合は、下記にご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
都
お届け先住所 〒　－
道
ﾌﾘｶﾞﾅ
(携帯電話番号を推奨)
ご使用者様　氏名
ご連絡先
お届けご希望日 第１希望 平成
年　月　日　曜日 第２希望
平成
ＥＶ
有無
年　月　日　曜日
３．【連帯保証人情報】アパート・マンション名・号室までご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
連帯保証人氏名
印
生年月日 (　大 ・昭 ・平　) 年　月　日　才
電話番号
E-mail
FAX番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
都
〒　－
現住所
道
府
職業　(自営　・公務員　・会社員　・学生　・主婦　・パート　・無職)その他(
) 勤務年数
年
月
ﾌﾘｶﾞﾅ
勤務先名
業種
ﾌﾘｶﾞﾅ
都
所在地
〒　－
道
勤務先電話番号
FAX番号
４．【利用期間･お支払い方法】
利用期間 年　月　日
お支払い方法 □　①一括払い(振込)
年　月　日 月払い（カード払い）ご利用可能カード
～
□　②カード払い
カード取扱会社
カード名義人
カード番号
有効期限
５．【ご注文商品】
□ まるごとプランＡ □
家電プラン４点ｾｯﾄＢ
□
家電プラン２点ｾｯﾄＣ
□ エアコンプランＥ □
NEWプランE‐１
□
NEWプランE‐２
チョイスプラン商品名
チョイスプラン商品名
□ チョイスプランＤ
サブチョイス商品
チョイスプラン商品名
レンジ台
□　20V型液晶ﾃﾚﾋﾞ □　ｶﾞｽﾃｰﾌﾞﾙ(ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ） □　ﾄﾞﾚｯｻｰ
□　26V型液晶ﾃﾚﾋﾞ □　ｶﾞｽﾃｰﾌﾞﾙ(都市ガス） □　チェスト
□　32V型液晶ﾃﾚﾋﾞ □　ﾊﾟﾝﾂﾌﾟﾚｯｻｰ □　お掃除ﾛﾎﾞ
□　冷蔵庫（109L） □　□　本皮張りﾘﾗｯｸｽﾁｪｱ
□　冷蔵庫（155L） □　ﾘﾋﾞﾝｸﾞﾃｰﾌﾞﾙ □　鏡面塗装ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ
□　洗濯機（4.5kg） □　折れｶﾌｪﾃｰﾌﾞﾙ □　ﾊﾟｿｺﾝﾗｯｸ&ﾁｪｱ付き
ｿﾌｧﾍﾞｯﾄ
□　洗濯機（7.0kg） □　天然木ﾃｰﾌﾞﾙ □　□　□　ﾀﾞｲﾆﾝｸﾞｾｯﾄ（2人用）
□　□　IH炊飯ｼﾞｬｰ（5.5合） □　ﾀﾞｲﾆﾝｸﾞｾｯﾄ（4人用）
□　ｵｰﾌﾞﾝﾚﾝｼﾞ（20L） □　ｷｯﾁﾝﾎﾞｰﾄﾞ
ﾌﾞﾙｰﾚｲﾃﾞｨｽｸﾌﾟﾚｲﾔｰ
2人用ｿﾌｧ
チョイスプラン商品名
チョイスプラン商品名
□　DVDﾌﾟﾚｲﾔｰ □　照明直付け（6～8畳）
電子レンジ
□　□　洋風ﾍﾟﾝﾀﾞﾝﾄ（6～8畳）
□　ﾏｲｺﾝ炊飯ｼﾞｬｰ（3合） □　AVﾛｰﾎﾞｰﾄﾞ(幅59cm）
電気ケトル
□　□　AVﾛｰﾎﾞｰﾄﾞ(幅89cm）
給油ポット
ﾛｰﾃｰﾌﾞﾙ
□　□　ｽﾁｰﾙｼｪﾙﾌ
□　ｺｰﾄﾞﾚｽｽﾁｰﾑｱｲﾛﾝ □　IH調理器
□　□　ｶｰﾃﾝ＆ﾚｰｽｾｯﾄ（丈135cm）
□　紙パック掃除機 □　ｶｰﾃﾝ＆ﾚｰｽｾｯﾄ（丈178cm）
□　木製ｼﾝｸﾞﾙﾍﾞｯﾄｾｯﾄ
□　ｽﾃｨｯｸｸﾘｰﾅｰ
□　ｶｰﾃﾝ＆ﾚｰｽｾｯﾄ（丈200cm）
□　木製ﾀﾞﾌﾞﾙﾍﾞｯﾄｾｯﾄ
□　扇風機
□　布団ｾｯﾄ
※ご記入後ＦＡＸにて申込みをお願い致します。
株式会社ワールドディスプレイ　レンタリア事業部
ＦＡＸ　０４７－４１０－１０88
TEL　０４７－４１０－１０77
※お申込み内容・審査によっては、ご希望にそいかねる場合があります。予め、ご了承下さい。