個人のお客様用予約申込書 以下に必要事項をご記入ください。『□』チェックボックスは、ご希望される項目にチェックして下さい。 年 月 日 1.【ご契約者情報】 アパート・マンション名・号室までご記入ください。 申込日 平成 フリガナ 契約者 印 生年月日 ( 大 ・昭 ・平 ) 年 月 日 才 電話番号 E-mail FAX番号 フリガナ 都 〒 - 現住所 道 職業 (自営 ・公務員 ・会社員 ・学生 ・主婦 ・パート ・無職)その他( 府 ) 勤務年数 年 月 フリガナ 勤務先名・学校名 業種・専攻 フリガナ 都 勤務先・学校所在地 〒 - 道 勤務先・学校電話番号 FAX番号 2.【 お届け先情報 】 上記と異なる住所にお届けの場合は、下記にご記入ください。 フリガナ 都 お届け先住所 〒 - 道 フリガナ (携帯電話番号を推奨) ご使用者様 氏名 ご連絡先 お届けご希望日 第1希望 平成 年 月 日 曜日 第2希望 平成 EV 有無 年 月 日 曜日 3.【連帯保証人情報】アパート・マンション名・号室までご記入ください。 フリガナ 連帯保証人氏名 印 生年月日 ( 大 ・昭 ・平 ) 年 月 日 才 電話番号 E-mail FAX番号 フリガナ 都 〒 - 現住所 道 府 職業 (自営 ・公務員 ・会社員 ・学生 ・主婦 ・パート ・無職)その他( ) 勤務年数 年 月 フリガナ 勤務先名 業種 フリガナ 都 所在地 〒 - 道 勤務先電話番号 FAX番号 4.【利用期間・お支払い方法】 利用期間 年 月 日 お支払い方法 □ ①一括払い(振込) 年 月 日 月払い(カード払い)ご利用可能カード ~ □ ②カード払い カード取扱会社 カード名義人 カード番号 有効期限 5.【ご注文商品】 □ まるごとプランA □ 家電プラン4点セットB □ 家電プラン2点セットC □ エアコンプランE □ NEWプランE‐1 □ NEWプランE‐2 チョイスプラン商品名 チョイスプラン商品名 □ チョイスプランD サブチョイス商品 チョイスプラン商品名 レンジ台 □ 20V型液晶テレビ □ ガステーブル(プロパン) □ ドレッサー □ 26V型液晶テレビ □ ガステーブル(都市ガス) □ チェスト □ 32V型液晶テレビ □ パンツプレッサー □ お掃除ロボ □ 冷蔵庫(109L) □ □ 本皮張りリラックスチェア □ 冷蔵庫(155L) □ リビングテーブル □ 鏡面塗装キャビネット □ 洗濯機(4.5kg) □ 折れカフェテーブル □ パソコンラック&チェア付き ソファベット □ 洗濯機(7.0kg) □ 天然木テーブル □ □ □ ダイニングセット(2人用) □ □ IH炊飯ジャー(5.5合) □ ダイニングセット(4人用) □ オーブンレンジ(20L) □ キッチンボード ブルーレイディスクプレイヤー 2人用ソファ チョイスプラン商品名 チョイスプラン商品名 □ DVDプレイヤー □ 照明直付け(6~8畳) 電子レンジ □ □ 洋風ペンダント(6~8畳) □ マイコン炊飯ジャー(3合) □ AVローボード(幅59cm) 電気ケトル □ □ AVローボード(幅89cm) 給油ポット ローテーブル □ □ スチールシェルフ □ コードレススチームアイロン □ IH調理器 □ □ カーテン&レースセット(丈135cm) □ 紙パック掃除機 □ カーテン&レースセット(丈178cm) □ 木製シングルベットセット □ スティッククリーナー □ カーテン&レースセット(丈200cm) □ 木製ダブルベットセット □ 扇風機 □ 布団セット ※ご記入後FAXにて申込みをお願い致します。 株式会社ワールドディスプレイ レンタリア事業部 FAX 047-410-1088 TEL 047-410-1077 ※お申込み内容・審査によっては、ご希望にそいかねる場合があります。予め、ご了承下さい。
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