FATCA に係る宣誓書（個人） 当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に 基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、口座開設時において、お客 さまご本人より FATCA に係る宣誓および同意をお願いしております。本宣誓書にご署 名いただけない場合、口座開設をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほ どよろしくお願いいたします。 以下の事項を確認・記載の上、ご署名ください。 FATCA に基づき当社は、お客さまに関する口座情報（①英字氏名、②英字住所、 ③TIN、その他（お客さま番号、取引残高） ）を米国内国歳入庁や本邦国税庁へ報 告する必要があります。 ① 英字氏名 （アルファベット・大文字でご記入ください） ② 英字住所 （アルファベット・大文字でご記入ください） 〒 － ③ TIN － － ※TIN とは、米国納税者番号（Taxpayer Identification Number）のことであ り、米国人（米国居住者・米国市民権保有者・米国永住許可証保有者）であれ ば通常保有している米国における 9 桁の社会保障番号（SSN：Social Security Number）を意味します。 □ 貴社が、わたしに関する口座情報を提供することに同意します。 （確認のため、 “☑ ”をお願いします） 署名： 署名日： 西暦 年 月 日 FATCA に係る宣誓書（法人） 当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に 基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、口座開設時において、お客 さまより FATCA に係る宣誓および同意をお願いしております。本宣誓書にご署名いた だけない場合、口座開設をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろ しくお願いいたします。 以下の事項を確認・記載の上、ご署名ください。 当社は、下記①②の内容について、当社の知る限り、および信じる限りにおいて、真実、 正確、完全であることを宣誓します。 （確認のため、 “☑ ”をお願いします） ① □ 当社は米国設立法人および FFI（FATCA 上の金融機関）には該当しません。 ② □ 議決権の 25%超を有する米国人は、 名 存在します。（下記 A を確認の 上、署名） □ 議決権の 25%超を有する米国人は、存在しません。 （下記 B を確認の上、署名） （※米国人とは、米国居住者・米国市民権保有者・米国永住許可証保有者である 個人をいう） 【確認事項 A 】 当社は、FATCA に基づき、貴社が当社に関する口座情報（英字社名、その他（お 客さま番号、取引残高））を米国内国歳入庁および本邦国税庁へ報告するため、口 座情報および株主情報を提供することに同意します。 英字社名 （アルファベット・大文字でご記入ください） 【確認事項 B 】 当社は、本宣誓内容が、正確であることを宣誓し、上記①②の内容に変更があった 場合は、発生の事実から 30 日以内に連絡いたします。 署名： 署名日： 西暦 年 月 日 FATCA に係る宣誓書（株主） 当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に 基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、口座開設時において、お客 さまおよび株主さまより FATCA に係る宣誓および同意をお願いしております。本宣誓 書にご署名いただけない場合、お客さまの口座開設をお断りすることがありますので、 ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。 以下の事項を確認・記載の上、ご署名ください。 FATCA に基づき当社は、株主さまに関する情報（①英字氏名、②英字住所、③ TIN）を米国内国歳入庁や本邦国税庁へ報告する必要があります。 ① 英字氏名 （アルファベット・大文字でご記入ください） ② 英字住所 （アルファベット・大文字でご記入ください） 〒 － ③ TIN － － ※TIN とは、米国納税者番号（Taxpayer Identification Number）のことであ り、米国人（米国居住者・米国市民権保有者・米国永住許可証保有者）であれ ば通常保有している米国における 9 桁の社会保障番号（SSN：Social Security Number）を意味します。 □ 貴社が、わたしに関する情報を提供することに同意します。 （確認のため、 “☑ ”をお願いします） 署名： 署名日： 西暦 年 月 日 返信用 ※キリトリセンに沿って切り離し、 封筒に糊付けして送付してください。 （切手不要） 表面 キリトリセン 料金受取人払郵便 YJFX! お客さまサービスセンター 行 1 1 9 1 0 7 8 7 9 0 定形郵便物 東京都港区赤坂九丁目7番1号 ミッドタウン・タワー20階 赤坂局承認 6662 差出有効期間 平成28年2月 19日まで キ リ ト リ セ ン キ リ ト リ セ ン キリトリセン 裏面 キリトリセン 差出人 ご 住 所 キ リ ト リ セ ン キ リ ト リ セ ン フ リ ガ ナ ご 氏 名 または 法人名 － 該当欄にチェックの上、 お送りください。 － 商 品 名 □ 外貨ex □ C-NEX 送付書類 □ 本人確認書類 □ その他 □ その他 キリトリセン 【ご注意】 ○ 印刷する際は、拡大 ・ 縮小をしないでください。 ○ キリトリセンにあわせて裁断してください。 ○ 糊付けが剥がれないよう、 しっかりと貼付してください。 ○ 郵便番号部分が封筒の上側に来るように貼付してください。
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