修理依頼票 *印の項目は必ずご記入ください。(必須ご記入項目です） ◆下記の *お申し込み日年月日フリガナ *お名前〒－〒－ *ご住所完成品お届け先上記ご住所と同じ場合はご記入不要 *返送時の時間指定 □指定なし □午前中地域によりご希望に添えない場合がございます □返送時の事前連絡希望 □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 □返送時の事前連絡不要 *電話番号（）－平日日中ご連絡先電話番号（）－ＦＡＸ番号（）－ *ご連絡方法 *製品名 *製造番号（本体番号） □電話上記電話番号で平日日中(9:00～17:00) に連絡が取れる場合はご記入不要 □ＦＡＸ 1 2 3 1 *故障状況製品ごとにできるだけ詳しくご記入願います 2 3 □付属品なし □ケース □ストラップ □電池（　） □専用充電器 □ＡＣコード □レンズ前キャップ □レンズ後キャップ □ボディキャップ □キャップ紐 *付属品 □フィルター □フード □液晶保護カバー □ＵＳＢケーブル □ＡＶケーブル □保証書 □前回修理票 □記録媒体（ＳＤカード・　ＣＦカード　・　ＤＶＤ　･　ＣＤ） ※必ずバックアップをお取りください □ネガ(　本） □ポジ（　本） □プリント（　枚） □リモコン □前リング □その他（ *修理ご了解金額(税込) ） □10,800円以内 □21,600円以内 □32,400円以内 □43,200円以内 □54,000円以内 □カスタマイズサービス料金 □インターネット簡易お見積もりの概算見積金額￥　以内右金額は送料もしくはピックアップリペアサービス利用料金を除いた、お申し込み全製品の修理代合計額（税込）をご選択ください。 □必ず見積もり連絡する会員番号 □ファミリー・プレミアムメンバー会員証コピーをかならず同封願います会員番号（　）修理代が上記ご了解金額以内の場合は、そのまま修理進行します。 ※必ず保証書を添付してください。保証書添付なしや外的要因による不具合など、保証書裏面 □保証期間内記載の弊社保証規定外の場合は、保証期間内（ご購入後１年間）でも有料になります。 ※販売店独自の延長保証(保険）は適用できませんので、ご購入店にご相談ください。 ※通常の見積連絡は無料です。保険会社ご提出等 □見積鑑定書（有料：１,０８０円/税込）作成希望でお入用な場合にお申し付けください。 □PSP645D会員 □ＰＳＰ会員