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修理依頼票

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修理依頼票
*印の項目は必ずご記入ください。(必須ご記入項目です)
◆下記の
*お申し込み日
年
月
日
フリガナ
*お名前
〒
-
〒
-
*ご住所
完成品お届け先
上記ご住所と同じ場合はご記入不要
*返送時の時間指定
□指定なし □午前中
地域によりご希望に添えない場合が
ございます
□返送時の事前連絡希望
□12時~14時 □14時~16時 □16時~18時 □18時~20時 □20時~21時
□返送時の事前連絡不要
*電話番号
(
)
-
平日日中ご連絡先電話番号
(
)
-
FAX番号
(
)
-
*ご連絡方法
*製品名
*製造番号(本体番号)
□電話
上記電話番号で平日日中(9:00~17:00)
に連絡が取れる場合はご記入不要
□FAX
1
2
3
1
*故障状況
製品ごとにできるだけ詳しく
ご記入願います
2
3
□付属品なし
□ケース □ストラップ □電池( ) □専用充電器 □ACコード □レンズ前キャップ
□レンズ後キャップ □ボディキャップ □キャップ紐
*付属品
□フィルター □フード
□液晶保護カバー □USBケーブル □AVケーブル □保証書 □前回修理票
□記録媒体( SDカード ・ CFカード ・ DVD ・ CD ) ※必ずバックアップをお取りください
□ネガ( 本)
□ポジ( 本)
□プリント( 枚)
□リモコン
□前リング
□その他(
*修理ご了解金額(税込)
)
□10,800円以内
□21,600円以内
□32,400円以内
□43,200円以内
□54,000円以内
□カスタマイズサービス料金
□インターネット簡易お見積もりの概算見積金額¥ 以内
右金額は送料もしくはピックアップリ
ペアサービス利用料金を除いた、お
申し込み全製品の修理代合計額(税
込)をご選択ください。
□必ず見積もり連絡する
会員番号
□ファミリー・プレミアムメンバー
会員証コピーをかならず同封願います
会員番号( )
修理代が上記ご了解金額以内の場合は、そのまま修理進行します。
※必ず保証書を添付してください。保証書添付なしや外的要因による不具合など、保証書裏面
□保証期間内 記載の弊社保証規定外の場合は、保証期間内(ご購入後1年間)でも有料になります。
※販売店独自の延長保証(保険)は適用できませんので、ご購入店にご相談ください。
※通常の見積連絡は無料です。保険会社ご提出等
□見積鑑定書(有料:1,080円/税込)作成希望 でお入用な場合にお申し付けください。
□PSP645D会員
□PSP会員
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