第 12 号様式（9 条） 市民劇場利用料金返還申請書 年 パレット市民劇場 指定管理者 団 請 日 宛 住 申 月 所 体 名 者 代表者名 電 印 話 次のとおり利用料金の返還を受けたいので申請します。 許可年月日 年 月 日 第 号 及び番号 利用料金の返還 を受けようと す る 理 由 既納利用料 金 返 還 割 円 合 返 還 備考 額 円 円 上記のとおり利用料金を返還します。 年 月 日 パレット市民劇場指定管理者 印 決 裁 館 長 庶 務 受 付 【 第 12 号様式（9 条） 記入例 】 ※太枠の中のみ黒字でご記入ください 市民劇場利用料金返還申請書 年 パレット市民劇場 指定管理者 団 請 日 宛 住 申 月 所 体 名 「劇場利用申請書」の「申請 者」と同内容を記入し、必ず 者 代 表 者 名 【押印】をしてください。 電 印 話 次のとおり利用料金の返還を受けたいので申請します。 許可年月日 ※空欄で結構です 年 及び番号 月 日 第 号 利用料金の返還 を受けようと 例）出演者の急病による公演中止のため す る 理 由 既納利用料 金 ※空欄で結構です 返 還 割 合 返 ※空欄で結構です 円 還 額 備考 ※空欄で結構です 円 円 上記のとおり利用料金を返還します。 年 月 日 パレット市民劇場指定管理者 印 決 裁 館 長 庶 務 受 付 平成 年 月 日 パレット市民劇場 指定管理者 宛 申請者 住 所 団体名 代表者 印 電 話 パレット市民劇場取止めに伴う利用料金返還振込みについて みだしのことについて下記の口座に振込みを依頼します。 記 金融機関名 銀行 預 金 種 目 普通 当座 その他（ ） 口座番号 フリガナ 口座名義 支店・出張所 【 記入例 】 平成 年 月 日 パレット市民劇場 指定管理者 宛 申請者 住 所 団体名 「劇場利用申請書」の「申 代表者 請者」と同内容を記入し、 電 話 必ず【押印】をしてくださ 印 パレット市民劇場取止めに伴う利用料金返還振込みについて みだしのことについて下記の口座に振込みを依頼します。 記 銀行 金融機関名 預 金 種 目 普通 当座 その他（ ） 口座番号 フリガナ 口座名義 支店・出張所 ※ 間違いのないよう御記入下さい。 お願い 記入いただいた通帳確認のため、原本の写しを提出してください。 コピーを添付いただくか、通帳を劇場窓口までご持参願います。
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