【様式 第１号−①】 【H17-4-30以前に入社し、H17-5-1以降に勤続20年以上で退職した者】 常務理事 事務長 担当者 5年有期 確 認 10年有期 18年終身 退職年金裁定請求書 請求日 平成 年 月 日 企業年金基金規約に基づき、下記のとおり退職年金の裁定を請求します。 事 業 所 名 加入者番号 （加入員番号） フ リ ガ ナ 印 氏 名 生 年 月 日 昭和 年 月 日 （満 歳） 性 別 男 ・女 フ リ ガ ナ (〒 ） - 住 所 でんわ （ - １．銀行口座振込 - ） （フリガナ） 銀行 ・ 信用金庫 農協 ・ 信用組合 労働金庫 受 取 方 法 １または２のどちらか に記入ください 本人名義 普通預金 口座番号 ←右づめで記入 ２．ゆうちょ銀行振込 通帳記号（５桁） １ 本人名義 退職日 標準年金 選択割合 １∼５のいずれかに○印をつ けて下さい。 昭和 ・ 平成 通帳番号（８桁） ０ １ 年 月 日 1 100% （一時金選択 ０％） 2 75% （ 〃 ２５％） 50% 3 25% 4 5 な し （ 〃 ５０％） （ 〃 ７５％） （ 〃 １００％） ↓ 標準年金 支払期間 標準年金選択割 合1∼4を選択の 場合、１∼3のい ずれかに○印を つけて下さい。 ２∼５ を選択の場合 【様式第２号−①】へ 基本上乗せ 年金の選択 １または２のどちらかに○印 をつけて下さい。 店 1 １８年有期年金 2 一時金 → ２ を選択の場合 【様式第３号−①】へ オムロン企業年金基金 1 ５年有期年金 2 １０年有期年金 3 １８年保証終身年金 （終身部分は50％）
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